青海省深入推进综合医改试点工作情况|2016
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
青海省作为全国首批医改综合试点省份，在国务院医改领导小组和国家相关部委的关心支持下，进一步强化医改工作的组织领导，紧密联系实际、因地制宜、解放思想、艰苦摸索，全面统筹推进医药卫生体制改革。
一、基本情况
青海集合了西部地区、民族地区、高原地区和贫困地区的全部特征，自然条件艰苦、医疗成本高、服务半径大、病程周期长、地方病高发，“小病拖、大病扛、重病在家望房梁”曾是青海农牧民患病状态的真实写照，各族群众能看病、看好病的愿望十分强烈。同时，青海是全国首批4个综合医改试点省之一，承担着国家赋予的抓点带面、示范引领、典型推动，加快形成可复制、可推广医改模式的责任。对此，省委、省政府高度重视，将其作为全省三大“国字号”改革之一，作为打造“健康青海”的重要内容，围绕医疗、医药、医保协调联动，以公立医院综合改革、分级诊疗制度建设、医保支付方式改革三项任务为重点，立足保基本、着力强基层、突出建机制，强力推进各项改革措施落地见效。覆盖全省的基本医疗服务、基本医疗保障、基本药物供应和基本公共卫生服务体系全面建立，各级医疗机构结束了“以药补医”的历史，综合医改已从试点探索、单项突破转向系统配套、全面推进，特别是大病医疗保险制度、分级诊疗制度、统筹城乡居民医保、“先住院后结算”医疗服务新模式、疾病应急救助、商保经办医保服务等方面走在了西部乃至全国前列，大病医疗保险和分级诊疗制度还被《中国卫生》杂志连续两年评为全国推进医改服务民生健康的十大举措。全省卫生费用占GDP的比重由2008年的5.87%提高到了2015年的7.16%，居民个人卫生费用支出占比由2008年的33.01%下降到了2015年的23.61%，城乡居民医保参保率从改革前的66%提高到了98%以上，人均筹资标准从改革前的104元提高到了610元，政策范围内住院费用报付比例由改革前的37.7%提高到了78%，医改投入年均增长20%以上，各族群众“看病贵、看病难、看病远”的状况得到了明显改善。实现了“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、医疗机构得发展、党和政府得民心”的阶段性改革目标。对青海的综合医改工作，中央领导同志曾先后多次作出重要批示，给予了充分肯定。
二、重点工作和主要做法
（一）全面实施公立医院综合改革
公立医院综合改革是医改的重头戏,也是推动医改转型升级的重要风向标，关乎医改的成效。青海省围绕破除以药补医、创新体制机制、调动医务人员积极性三个方面，落实政府办医责任，着力建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。一是巩固县级公立医院改革成果。2012年率先在全省范围内全面开展县级公立医院综合改革，全省71所县级公立医院推进破除以药补医机制、管理体制、补偿机制、人事分配制度、价格改革、医保支付制度、采购机制、监管机制、医院能力建设、医疗联合体、便民利民措施等11项重点改革，建立了运行新机制。实行人员总量控制，全省县级公立医院人员配备总量经核定增长44%，医务人员人均月收入比改革前增加800-1000元，平均增长率为21.43%。今年，青海省在全面开展县级公立医院综合改革“回头看”工作的基础上，进一步巩固了经费补偿、人事分配和绩效考核等机制，夯实了制度基础。同时，全面实施互助县国家级公立医院综合改革示范县工作，并自我加压，选择大通县和尖扎县作为省级公立医院综合改革示范县。二是全面推进市州级公立医院改革。以充分发挥公立医院公益性质和主体作用、破除逐利机制为关键，2015年实现了市州级公立医院改革全覆盖，在全省所有市州级公立医院重点推进破除以药补医机制、改革人事分配制度、健全经费补偿机制、建立现代医院管理制度等10项综合改革任务，并积极探索组建药事服务监管中心，推行医药分开，全面建立管理运行新机制。三是全面开展省级公立医院改革工作。在2015年试点基础上，今年在全省所有省级公立医院，部队、行业医院全面开展综合改革，重点推进实施药品零差率销售、健全完善经费补偿机制、调整医疗服务价格、推进人事管理制度改革、加强精细化管理、控制医药费用不合理增长、提升医疗服务质量和水平、加强卫生信息化建设等8个方面改革。5月1日起，所有省级公立医院已全部取消药品加成，实行零差率销售，缺口部分财政合理补助50%，调整医疗服务价格平移40%，医院加强精细化管理、降低运行成本节约10%。四是调整医疗服务价格。医疗服务价格改革是建立公立医院补偿机制的关键环节。2012年，青海省按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，统一对县级公立医院一般医疗服务、检验、手术治疗、民族医类等310余个医疗服务项目价格进行了调整。适当提高了诊查费、护理费、手术费等230项医疗服务价格，平均提价幅度11.7%，降低了检验、检查等80项医疗服务价格项目，平均降价幅度13.7%。今年在试点基础上，青海省加强与医保支付、医疗控费、分级诊疗等政策的统筹衔接，在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，全面开展医疗服务价格改革，适当提高诊疗、手术、护理等技术含量高的医疗服务价格标准，降低检验、检查等项目价格标准，按照《全国医疗服务价格项目规范》（2012版），医疗服务项目由4049种调整到9714种。9月份，全省公立医疗机构（含部队、行业医院）将统一执行新的价格目录，成为全国第一个实行新版医疗服务价格项目规范的省份。五是大力发展社会资本办医。鼓励社会资本投向资源稀缺、医疗需求多元化的服务领域，社会办医得到快速提升，床位及服务量占比由2013年的16.8%提高到了2015年的19.2%。
（二）全面实施分级诊疗制度
针对大医院人满为患，中等医院患者稀疏，基层医疗机构门可罗雀，就医秩序严重失衡，医疗费用增长过快，“看病难、看病贵、看病远”现象日益突出的问题，从2013年开始青海省在全国率先全面实施覆盖省、市、县、乡四级医疗机构的分级诊疗制度。一是明确界定各级医疗机构功能定位和疾病诊疗目录。优化全省医疗资源布局，界定各级医疗机构功能定位和疾病诊疗目录，明确不同级别医疗机构疾病诊疗的范围、病种和病组，扩大各级公立医院临床路径管理，在医疗资源供给侧发力，推动患者向基层流动。二是严格实施“四转诊、五调控、六监管”措施。四项转诊机制：①分级诊疗。一般病症首诊在一级定点医疗机构，经确诊病情加重需转院的，逐级上转。②转诊审批。填写转诊单，由定点医疗机构主治医生和医保办审签，报医保部门备案。③异地转诊。执行医保部门相关规定。④双向转诊。患者病情稳定或减轻后，可分别对口转入下一级定点医疗机构继续治疗和康复。急危重症患者、65岁以上老年人、婴幼儿和重度残疾人等特殊人群可自主就近就医。五项调控办法：①用医保支付杠杆调控。一二三级医疗机构报付比例分别为90%、80%、70%，越级转诊的再降低10%；②严格控制医疗费用。门诊和住院次均费用较上年增长幅度不得超过当年居民消费价格指数；③各级医疗机构住院率和转院率控制在前三年平均水平；④二级以上和一级以下医疗机构出入院诊断符合率分别不低于95%和90%；⑤一二三级医疗机构平均住院日控制在6天、9天和12天以内。同步推进医保支付方式改革，复合型支付方式占比达到70%左右。六项监管措施：①实行基层首诊负责制和转诊审批责任制；②严格控制各级医疗机构转诊率；③对违规转诊的实行处罚；④对分级诊疗执行情况进行考核，实行奖惩，连续两年考核不合格的，取消定点资格；⑤对分级诊疗制度综合执行情况定期公开通报；⑥加强日常监督检查。三是加快推进新型医疗联合体建设。进一步优化医疗资源配置，建立以协作关系为基础的网格式医疗联合体，组建省市县医联体、市县乡紧密型医联体、专业学科联合体，实行县乡村一体化管理。今年，进一步扎实推进医联体实质性运行，建立系统完善的分级诊疗体系，实现新型医疗联合体全省全覆盖，构建没有围墙的医院。西宁市推进医联体内部管理体制、运行机制、财政补助核算方式等5项改革，建立完善人员平行和垂直流动、资源共享、区域信息联网等7项机制，实现了医联体内人员调配考核、财务管理、设备管理、药品管理、业务管理的“五统一”。四是着力加强基层软硬件建设。“十二五”期间，共投入基层医疗机构硬件建设经费33亿元，县、乡、村标准化建设率达75%、95%和100%；近三年增加县乡两级医疗机构人员编制4316人，公开考录补充基层医疗机构医学专门人才4865人，为基层补充全科医生170人，县级公立医院补充本科以上医学专门人才1900多人；加大县乡医疗机构人员培训力度，三年累计培训1.5万人次；实行乡镇医务人员乡镇工作津贴，淡化了职称评定中对外语、论文的要求，增加村医补助，解决了村医的养老保障，稳定了基层医疗机构人才队伍。五是切实推进对口帮扶。规定三、二级医院医务人员晋升上一级职称必须在基层连续工作一年以上，仅今年就安排1225名三、二级医院医务人员对基层医疗机构开展帮扶。协调北京、上海、江苏、浙江、山东、天津6个援青省市对青海省市（州）、县、乡医疗机构实行对口帮扶。六是有效提升远程会诊能力。建立省市县三级远程会诊信息平台，所有市（州）、县级公立医院和省级三级医院与北京、上海、浙江等部分大医院开通了远程诊疗系统，中心乡镇卫生院远程会诊系统开通率超过20%，今年将延伸到所有中心乡镇卫生院和社区卫生服务中心，疑难重症实现远程诊疗，县域内居民患病，人不离县即可享受优质医疗资源。
分级诊疗综合配套措施全方位推进，有效规范了就医秩序，减轻了患者医疗负担，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗秩序初步建立，促进了医疗资源和医疗力量双下沉，基层服务能力和服务质量双提升，实现了“两降两升”，三级医院住院人次下降5.5%，医保基金支出比例下降4.6%；基层医疗卫生机构住院人次上升10%，医保基金支出比例上升6.5%。
（三）建立覆盖全省的大病医疗保险制度
针对城乡群众特别是低收入大病患者“进不了医院、治不起重病”的问题，青海省坚持政府主导和市场机制相结合，充分发挥商业保险公司的专业优势，在综合考虑医疗费用水平、筹资能力以及城乡居民人均可支配收入等因素的基础上，建立了比较系统的大病医疗保险制度。从2012年12月起在全省全面实施。大病制度无病种限制，人均筹资标准50元，实行省级统筹，所需资金从城乡居民医保统筹基金或结余基金中支出。大病患者医疗费用经基本医保报销支付后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病医疗保险，按80%再次报销，民政救助对象实际报销比例达到90%以上，五保户、特困户、重度残疾人患者费用全额报销。今年，在对前三年经办工作进行评估分析后，青海省进一步规范了报销范围、标准及流程，统一了城乡居民医保药品、诊疗项目及支付标准三个目录，完善了考核评估机制，完成了新一轮三年期的大病保险委托经办服务招标工作。截至目前，大病保险基金收支平衡，略有结余，累计为16.3万名大病患者支付大病医保费用8亿元，有效缓解了大病患者的医疗费用负担和因病致贫、因病返贫现象的发生，与中央提出的开展医疗保险和医疗救助等社会保障兜底一批的精准脱贫政策指向高度契合。
（四）统一城乡居民医保制度
为进一步消除医保城乡差距、打破二元结构，使城乡居民享受公平的医疗保障待遇，2013年青海省将城镇居民医保和新农合并轨，实施统一的城乡居民医保制度，实现了城乡居民医保的“六统一”。一是统一筹资标准。目前青海省城乡居民医保人均筹资标准达610元，参保率达98%以上，位居全国前列。二是统一政策待遇。城乡居民实施统一的保障待遇，政策范围内住院费用支付比例达到78%，实际住院费用报销比例达64%。三是统一医保目录。实行城镇职工、城镇居民和新农合用药目录三合一，合理增加了用药保障范围。四是统一实施省级统筹。继2013年将城乡居民医保统筹层次由县区级整合统筹到市（州）级后，今年，青海省将城乡居民医保省级统筹作为医保体系改革的重中之重，以省政府办公厅名义印发了《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》，目前正在细化落实相关工作，计划9月份全面开展此项工作。届时，全省城乡居民基本医疗保险实行统一的个人缴费和财政补助标准，统一的普通门诊统筹、门诊特殊病慢性病、住院和基本医疗保险“三个目录”。建立风险调节基金，用于政策性亏损、不可抗力或突发事件等，基金抗风险和共济能力得到增强。五是统一实行就医一卡通。制作全省统一的城乡居民医疗保障卡，实现了省内一卡就医，即时结算和异地结算。六是实现了统一管理。通过医保体制机制的“六统一”，基本医保、大病医疗保险、医疗救助、疾病应急救助制度实现了无缝衔接，构建了配套的医保安全网。
（五）全面开展商保机构经办城乡居民基本医保服务
为进一步改革完善医保管理经办机制，今年青海省在总结商业保险机构经办城乡居民基本医保试点工作经验的基础上，按照政事分开、管办分离、相互制约、多方监督、引入竞争机制的原则，以政府购买服务的方式，选择商业保险机构经办全省范围的城乡居民基本医保服务工作。对参与经办的商保机构提出了业务资质、服务网点、信息系统、上级支持四个方面的准入条件，提高了经办门槛。原则上同一地区城乡居民基本医保和大病医疗保险选择一家商业保险公司经办，实行基本医保、大病医疗保险一体化经办服务。全省执行统一的城乡居民基本医疗保险经办业务流程。经办机构履行医疗费用审核、医疗费用结算支付、外伤及票据核查、基金监督管理等职责。各市州社会保险服务局受省社会保险服务局委托，办理本行政区域内城乡居民基本医疗保险基金征缴、监督管理、“两定”服务协议签订和管理等工作。目前此项工作已开始实施，将尽快实现全覆盖。
（六）全面推进“先住院后结算”医疗服务新模式
针对急危重症患者“有病没钱难住院”的问题，青海省创新医疗服务费用结算方式，最大限度满足群众就医需求。从2012年9月起，在省、市、县、乡四级医疗机构全面实施“先住院后结算”医疗服务新模式。一是城镇职工、城乡居民患病，按照分级诊疗的办法，持医保卡、身份证即可进行诊断和住院（“三无”病人纳入政府疾病应急救助范畴），不用交纳押金，即可入院治疗，住院期间实行“一日清单制”。患者出院时，结算自付部分即可出院。政策规定报销部分由医院、医保机构、救助机构按月结算。二是为了保障医疗机构有效运转，对一、二、三级医疗机构按90%、80%、70%的比例按月拨付医保周转金，次月结算。三是建立了欠费惩戒机制。“先住院后结算”医疗服务模式彻底解决了以往“先交押金再住院”、“有病没钱难住院”的问题，有效避免了群众因交不起押金而延误救治，甚至引发医患纠纷等现象，为患者开通了生命绿色通道，诠释了“敬畏生命、患者至上”的服务理念，也促进了社会诚信体系建设。制度实施以来，全省超100万患者享受“先住院后结算”医疗服务。
下一步，青海省将按照习总书记提出的加快推进改革试点，尽快形成可复制可推广的经验总体要求，在保持政策措施连续性的基础上，更加注重前瞻性和创新性，不断探索积累综合医改的青海经验，让更多改革红利惠及广大人民群众。