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卫生部令（第87号）
第一章 总 则
第一条 为规范卫生行政执法行为，保障公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政强制法》和有关法律法规，制定本规范。
第二条 本规范规定的文书适用于监督检查、监督抽检、行政强制、行政处罚等卫生行政执法活动。
第三条 规范确定的各类文书应当按照规定的要求使用。
除本规范规定的文书样式外，省级卫生行政机关可以根据工作需要增加相应文书，并报卫生部备案。第四条 制作的文书应当完整、准确、规范，符合相应的要求。
文书中卫生行政机关的名称应当填写机关全称。
文书本身设定文号的，应当在文书标注的“文号”位置编写相应的文号，编号方法为：“地区简称＋卫＋执法类别＋执法性质＋〔年份〕＋序号”。文书本身设定编号的，应当在文书标注的“编号：”后印制编号，编号方法为：“年份＋序号”。
第二章 制作要求
第五条 现场使用的文书应当按照规定的格式印制后填写。两联以上的文书应当使用无碳复写纸印制。
应当用黑色或者蓝黑色的水笔或者签字笔填写，保证字迹清楚、文字规范、文面清洁。
因书写错误需要对文书进行修改的，应当用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容。对外使用的文书作出修改的，应当在改动处加盖校对章，或者由对方当事人签名或者盖章。
文书也可以按照规范的格式打印。执法过程中需要利用手持移动执法设备现场打印文书的，在文书格式和内容不变的情况下，文书规格大小可以适当调整。
第六条 预先设定的文书栏目，应当逐项填写。摘要填写的，应当简明、完整、准确。签名和注明日期必须清楚无误。
第七条 调查询问所作的记录应当具体详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。不得使用推测性词句，以免发生词句歧义。
对方位、状态及程度的描述记录，应当依次有序、准确清楚。
第八条 当场制作的现场笔录、询问笔录、陈述和申辩笔录、听证笔录等文书，应当在记录完成后注明“以下空白”，当场交由有关当事人审阅或者向当事人宣读，并由当事人签字确认。当事人认为记录有遗漏或者有差错的，应当提出补充和修改，在改动处签字或者用指纹、印鉴覆盖。
当事人认为笔录所记录的内容真实无误的，应当在笔录上注明“以上笔录属实”并签名。当事人拒不签名的，应当注明情况。采取行政强制措施时，当事人不到场的，应当邀请见证人到场在现场笔录上签名或者盖章。
第九条 各类文书中有关共性栏目的填写方法：
文书本身设有“当事人”项目的，按照以下要求填写：是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。“案件来源”按照《卫生行政处罚程序》的规定要求填写。
文书首页不够记录时，可以续页记录，但首页及续页均应当有当事人签名并注明日期。
案由统一写法为当事人名称（姓名）＋具体违法行为＋案。如有多个违法行为，以主要的违法行为作为案由。文书本身设有“当事人”项目的，在填写案由时可以省略有关当事人的内容。
第十条 对外使用的文书本身设定签收栏的，在直接送达的情况下，应当由当事人直接签收。没有设定的，一般应当使用送达回执。
第十一条 产品样品采样记录，是采集用于鉴定检验的健康相关产品及其他产品的书面记录。
采样记录应当写明被采样人、采样地址、采样方法、采样时间、采样目的等内容。
样品基本情况应当写明样品名称、样品规格、样品数量、样品包装状况或者储存条件、样品的生产日期及批号、样品标注的生产或者进口代理单位、采集样品的具体地点。
第十二条 非产品样品采样记录，是从有关场所采集鉴定检验用样品的书面记录。
非产品样品采样记录应当写明被采样人、采样地点、采样方法、采样时间、采样目的、采样设备或者仪器名称、采集样品名称、编号及份数。
此外，还应当对被采集样品的物品或者场所的状况进行客观的描述。
第十三条 产品样品确认告知书，是实施卫生监督抽检的卫生行政机关为确认产品的真实生产或者进口代理单位，向标签标注的生产或者进口代理单位发出的文书。
告知书应当写明样品的基本情况，采样日期、被采样单位或者地址、样品标识的生产或者进口代理单位及地址、生产日期或者批号、标识、规格、样品名称等内容。还应当告知确认的方式、时间、地点、联系人、联系电话、联系地址和邮政编码等，并告知逾期未回复确认的，视为对样品真实性无异议。
第十四条 检验结果告知书，是卫生行政机关将抽检不合格样品的检验结果告知相应当事人的文书。
告知书应当写明被检验的产品或者其他物品的名称，检验结果不符合国家有关卫生标准规定的情况，并告知当事人依照规定是否有申请复核的权利及提出复核申请的期限等内容。
第十五条 卫生监督意见书，是卫生行政机关制作的对被监督单位或者个人具有指导性或者指令性作用的文书。
对存在违法事实，依法需要责令改正的，应当写明法律依据、改正期限及责令改正意见等内容。
第十六条 卫生行政执法事项审批表，是在作出证据先行登记保存、行政强制、行政处罚等行政决定前，由卫生行政机关负责人对拟作出的行政决定意见进行审查，并签署审批意见的文书。也适用于因情况紧急需要当场实施行政强制措施，事后补办批准手续的情形。
审批表应当写明当事人、案由、申请审批事项、承办人处理意见、审核意见及部门负责人审批意见等。
申请行政处罚审批时，申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。申请证据先行登记保存、行政强制审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。
第十七条 卫生行政控制决定书，是卫生行政机关发现当事人生产经营的产品或者场所已经或者可能对人体健康产生危害，需要对物品或者场所采取控制措施时发出的文书。
决定书应当写明当事人全称、控制的原因、控制的法律依据和作出处理决定的期限，对控制的物品或者场所应当写明物品或者场所的名称、控制地点、控制方式等内容。
第十八条 解除卫生行政控制决定书，是卫生行政机关确认被控制的物品或者场所不能或者不可能对人体健康构成危害时，决定对被控制的物品或者场所解除控制时发出的文书。
决定书应当写明当事人全称及控制文书作出的时间及文号。
第十九条 查封、扣押决定书，是卫生行政机关为制止违法行为、防止证据毁损、避免危害发生、控制危险扩大，依法对涉案的场所、设施或者财物采取查封、扣押措施时发出的文书。
决定书中应当写明当事人的姓名或者名称、地址，查封、扣押的理由、依据和期限，查封、扣押场所、设施或者财物的名称、数量等，并告知当事人申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限。
对物品需要进行检测、检验、检疫或者技术鉴定的，应当告知当事人所需的时间，同时告知查封、扣押的期间不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间。
第二十条 查封、扣押处理决定书，是卫生行政机关在规定的期限内对被采取查封、扣押行政强制措施的场所、设施或者财物作出处理决定时发出的文书。
处理决定书应当写明当事人的姓名或者名称，查封扣押决定书作出的时间、文号及具体处理意见。
第二十一条 查封、扣押延期通知书，是因案情复杂，需要延长查封、扣押期限时发出的文书。
延期通知书应当写明当事人的姓名或者名称，查封扣押的期限，并说明理由。
第二十二条 物品清单，是作出查封、扣押、没收物品等行政决定时，附于查封、扣押决定书，行政处罚决定书等文书后，用于登记相关物品所使用的文书。
物品清单应当注明被附文书的名称及文号，并写明物品名称、数量、生产或进口代理单位、生产日期及批号等内容，由当事人、案件承办人签名。
第二十三条 公告，是指卫生行政机关为制止违法行为或者防止危害后果扩大，对当事人的违法行为依法采取执法行为并需要公众知晓或者配合时使用的文书。
公告应当写明违法当事人的姓名或者名称、地点、违法事实、违反的法律条款、处理依据及时间。公告的纸张规格大小可以根据实际需要确定。
第二十四条 封条，是为调查取证、保存证据或者防止危害进一步扩大等，对特定生产经营场所、物品等采取临时停止使用，以及禁止销售、转移、损毁、隐匿物品等措施时使用的文书。
封条上应当注明日期和期限，并加盖公章。封条的规格可以根据实际需要确定。
第二十五条 案件受理记录，是对检查发现、群众检举或者控告，上级卫生行政机关交办、下级卫生行政机关报请、有关部门移送来的案件，按照规定的权限和程序办理案件受理手续，所作的文字记录。
案发单位或者个人的信息应当根据所获得的信息填写。
案情摘要应当写明主要违法事实，包括案发时间、案发地点、重要证据及造成的危害和影响等内容。
负责人意见，是负责人对案件的处理意见。
第二十六条 立案报告，是对受理的案件进行初步核实后，确认有违法事实，属于本机关管辖，并需给予行政处罚的，为了对案件展开调查，向主管卫生行政机关负责人或主管科（处、室）负责人提出的书面报告。
案情摘要应当按照性质和程度，由大到小、从重到轻加以排列，逐个罗列事实并加以简要说明。同时要指明当事人涉嫌违反的具体法律条款。
负责人审批意见，是负责人对查处案件的批示，如是否批准立案，对批准立案的应当确定承办人员。
第二十七条 案件移送书，是将不属于本单位或者本部门管辖的案件，移送有关单位或者部门处理的文书。
案件移送书应当写明移送案件的受理时间、案由、移送原因、移送的法律依据。
卫生行政机关应当将案件材料一并移送，并做好交接记录。
第二十八条 现场笔录，是在案件调查、现场监督检查或者采取行政强制措施过程中，对与案件有关的现场环境、场所、设施、物品、人员、生产经营过程等进行现场检查时作的记录。
检查时间指在现场检查的具体时间，起止时间应当写明：年、月、日、时、分至几时几分。
检查地点应当写明现场检查的具体方位和具体地点。
检查内容记录要将现场监督检查涉及案件事实的有关情况准确、客观地记录下来。
第二十九条 询问笔录，是为查明案件事实，收集证据，而向案件当事人、证人或者其他有关人员调查了解有关情况时作的记录。
被询问人的基本情况应当记录姓名、性别、年龄、住址（联系地址）、身份证号等。
询问时间应当写明起止时间。
询问地点应当写明具体地点。
询问内容应当记录被询问人提供的与案件有关的全部情况，包括案件发生的时间、地点、事实经过、因果关系、后果等。
第三十条 证据先行登记保存决定书，是要求当事人对需要保全的证据在登记造册后进行保管的文书。
决定书应当写明保存方式、保存期限、保存地点以及保存证据的有关内容。
第三十一条 证据先行登记保存处理决定书，是卫生行政机关在规定的期限内对被保存的证据作出处理决定的文书。
处理决定书应当写明当事人全称，保存决定书作出的时间、文号及具体处理决定。
第三十二条 案件调查终结报告，是案件调查终结后，承办人就案情事实、对所调查问题性质的认识、对当事人责任的分析、对当事人的处理意见等，以书面形式向领导或者有关部门所做的正式报告。
承办机构指负主要责任办理该案件的机构，如科（处、室）等。承办人，指负责办理该案件的卫生监督员。
案情及违法事实应当简明扼要，写明案件的经过和结果，违反的法律条款等。
相关证据应当列明已经查证属实的，与案件有关的所有证据。
争议要点，既应当写明当事人与承办人之间对案情事实的不同观点，也应当表明承办人之间对案件的不同意见。如无争议则写“无”。
处理建议，经过调查，据以立案的违法事实并不存在，应当写明建议终结调查并结案等内容。需要给予行政处罚的，应当写明拟实施行政处罚的种类、幅度及法律依据等。
负责人意见，应当写明是否同意调查终结的意见，对需要合议的案件应当提出进行合议的具体意见。
第三十三条 合议记录，是对拟适用听证程序的行政处罚或其他重大行政处罚案件在调查终结后，组织有关人员对案件进行综合分析、审议时记录的文字材料。
合议记录应当写明案由、合议主持人、参加合议人员、合议时间、合议地点等内容。
合议记录应当包括：违法事实、相关证据、处罚依据、合议建议。对不同的合议意见，应当如实记录。
合议结束后，所有参加合议人员都应当在每页合议记录上签名并注明日期。
第三十四条 行政处罚事先告知书，是在作出行政处罚决定前，告知当事人将要作出的行政处罚决定的事实、理由、依据以及当事人依法应当享有的权利的文书。
事先告知书应当写明当事人的违法行为、违反的法律条款、将要作出的行政处罚决定的法律依据、行政处罚的种类和幅度，告知当事人享有的陈述和申辩的权利，适用听证的还应当告知当事人享有要求举行听证的权利及法定期限，并注明联系人、联系电话、地址等。
在当事人表明放弃陈述和申辩权或者放弃听证权时，应当请当事人在“当事人意见记录”处写明“放弃陈述和申辩权”或者“放弃听证权”等内容。
第三十五条 陈述和申辩笔录，是对当事人及陈述申辩人陈述事实、理由和申辩内容的记录。
当事人委托陈述申辩人的，应当写明受委托的陈述申辩人的姓名、性别、职务、现在工作单位等。受委托的陈述申辩人应当出具当事人的委托书。
应当写明陈述和申辩的地点和时间。
应当尽可能记录陈述申辩人原话，不能记录原话的，记录应当真实反映陈述申辩人原意。
第三十六条 陈述和申辩复核意见书，是对当事人提出的事实、理由和证据进行复核的记录。
复核意见书应当写明陈述申辩人的姓名、陈述和申辩的理由和证据，以及复核人和承办机构的意见。当事人收到催告书后所进行的陈述和申辩的复核，应当在复核意见书中写明卫生行政机关的意见。
第三十七条 行政处罚听证通知书，是经有权要求举行听证的当事人提出，卫生行政机关决定举行听证时向当事人发出的书面通知。
通知书应当写明举行听证的时间、地点、听证方式、听证组成人员、申请回避的权利、听证机关的联系方式等。
第三十八条 听证笔录，是对听证过程和内容的记录。
当事人委托代理人的，应当写明代理人的姓名、性别、职务、现在工作单位等。委托代理人应当出具当事人的委托书。
笔录应当写明案件承办人、听证员、听证主持人、书记员、听证方式、听证地点、听证时间、案由等内容。
记录应当写明案件承办人提出的事实、证据和行政处罚建议，当事人陈述、申辩等内容。
所有参加听证的人员都应当在每页笔录上签名并注明日期。
第三十九条 听证意见书，是听证结束后，就听证情况及听证人员对该案件的意见，以书面形式向负责人或者有关部门所做的正式报告。
对当事人和案件承办人的陈述应当抓住要点，归纳概括。听证人员意见是评议后对案件认定的违法事实是否清楚，证据是否确凿和适用法律是否正确、处罚裁量是否合理等提出的意见。
负责人意见是负责人对听证人员意见的具体批示。这里的负责人，可以是卫生行政机关的负责人，也可以是经授权的有关主管科（处、室）负责人。
第四十条 行政处罚决定书，是对事实清楚、证据确凿的卫生违法案件，根据情节轻重依法作出行政处罚决定的文书。
被处罚人是单位的，填写单位全称，以及法定代表人（负责人）、卫生许可证件或者营业执照号码等内容；是个人的，填写姓名，并注明身份证号。同时，还应当写明被处罚人的地（住）址。
决定书应当写明查实的违法事实、相关证据、违反的法律条款、行政处罚依据、理由以及行政处罚决定的内容。决定书还应当将有关告知事项交代清楚，如罚款缴往单位和缴纳期限，复议和诉讼的途径、方法和期限等。
第四十一条 当场行政处罚决定书，是对案情简单、违法事实清楚、证据确凿的违法案件依法当场作出处罚决定的文书。
当场行政处罚决定书的填写与一般程序行政处罚决定书的要求基本相同。
第四十二条 送达回执，是将行政执法文书送交有关当事人后证明受送达人已收到的凭证。
送达回执用于直接送达、邮寄送达、留置送达等方式。
送达回执应当写明受送达人、送达机关、送达文件名称及文号、送达地点等内容。
在直接送达时当事人拒绝签收而采用留置送达方式的，应当在备注栏说明有关情况，并记录留置送达的过程。
第四十三条 催告书，是卫生行政机关作出申请强制执行决定前，事先催告当事人履行法定义务时发出的文书。
催告书应当写明履行法定义务的期限、方式，涉及金钱给付的，应当注明明确的金额和给付方式，并告知当事人依法享有陈述和申辩的权利。
第四十四条 强制执行申请书，是当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政决定的，经依法催告仍未履行，卫生行政机关申请人民法院强制执行时提交给人民法院的书面申请。
申请书中的“（）”内填写行政决定的名称、文号或者编号。申请书应当写明当事人基本情况及申请执行的内容，由卫生行政机关负责人签名，加盖卫生行政机关印章并注明日期。
第四十五条 结案报告，是对立案调查的案件，在行政处罚决定履行或者执行后，或者不作行政处罚的案件，报请负责人批准结案的文书。结案报告应当填写当事人、立案日期、案由等，给予行政处罚的应当写明行政处罚决定书文号、执行方式、执行日期、执行结果（如未执行或者未完全执行的需说明原因）等内容，不予行政处罚的应当写明理由。
第四十六条 续页，是接在各类卫生行政执法文书后面完成相关记录内容时所使用的文书。
使用续页应当写明所接执法文书的名称，有相关人员签字并注明页码、日期。
第四十七条 卫生行政执法建议书，是卫生行政机关为促进依法履职、规范执法，在日常监督检查和稽查过程中，结合执法办案，建议下级卫生行政机关及其卫生监督机构完善制度和工作机制，加强内部管理，改进工作、消除隐患，促进执法监管水平提高时发出的文书。
卫生行政执法建议书应当写明提出建议的起因，在日常监督检查和案件调查处理过程中发现的需要重视和解决的问题，对问题产生原因的分析，并依据法律法规及有关规定提出的具体建议、意见，以及其他需要说明的事项。
第三章 执法文书管理
第四十八条 各级卫生行政机关应当加强对卫生行政执法文书的管理，制定相应的管理制度，落实专人负责管理。
为提高工作效率，现场使用的执法文书可以提前加盖印章，并做好领用登记管理。
第四十九条 卫生行政执法案卷材料应当按照一案一卷形式进行装订，每卷顺序按照有关材料形成的时间先后顺序排列。
第四章 附 则
第五十条 本规范由卫生部负责解释。
第五十一条 本规范自2012年12月1日起施行。2002年12月18日卫生部发布的《卫生行政执法文书规范》同时废止。实施卫生行政许可，按照《卫生行政许可管理办法》及卫生行政许可文书样本执行。
附件：卫生行政执法文书目录
1.产品样品采样记录
2.非产品样品采样记录
3.产品样品确认告知书
4.检验结果告知书
5.卫生监督意见书
6.卫生行政执法事项审批表
7.卫生行政控制决定书
8.解除卫生行政控制决定书
9.查封、扣押决定书
10.查封、扣押处理决定书
11.查封、扣押延期通知书
12.物品清单
13.公告
14.封条
15.案件受理记录
16.立案报告
17.案件移送书
18.现场笔录
19.询问笔录
20.证据先行登记保存决定书
21.证据先行登记保存处理决定书
22.案件调查终结报告
23.合议记录
24.行政处罚事先告知书
25.陈述和申辩笔录
26.陈述和申辩复核意见书
27.行政处罚听证通知书
28.听证笔录
29.听证意见书
30.行政处罚决定书
31.当场行政处罚决定书
32.送达回执
33.催告书
34.强制执行申请书
35.结案报告
36.续页
37.卫生行政执法建议书
卫生行政执法文书
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编号：
产品样品采样记录
被采样人： 采样地址： 采样方法：
采样时间 年 月 日 时 采样目的：
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样品名称
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规 格
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数量
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包装状况或
储存条件
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生产日期及批号
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生产或进口代理单位
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采样地点
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被采样人签名： 采样人签名 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日 年 月 日
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备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
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中华人民共和国卫生部制定
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卫生行政执法文书
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编号：
非产品样品采样记录
被采样人：
采样地点：
采样方法：
采样时间 年 月 日 时
采样目的：
采样设备或仪器名称：
采集样品名称：
采集样品编号：
采集样品份数：
被采样物品或场所状况：
被采样人签名： 采样人签名 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
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中华人民共和国卫生部制定
产品样品确认告知书
文号：
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本机关依法于 年 月 日在 采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为 ， 年 月 日生产的批号为 ，规格为 ，标识为 的 样品。根据 的规定，你单位可在收到本告知书 日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。
逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。
联系地址：
邮政编码：
联 系 人：
联系电话：
办公时间：
卫生行政机关名称并盖章
年 月 日
备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
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检验结果告知书
文号：
：
本机关依法对你单位 进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合 ，详见检测报告（编号： ）。
依据 的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起 日内提出书面复核申请，并申明理由。
有下列情形之一的，不予复检：
一、产品微生物指标超标的；
二、留样超过保质期的；
三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；
四、已进行过复检的；
五、逾期提出复检申请的；
六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。
特此告知。
联系人：
联系电话：
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日 年 月 日
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备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。
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中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
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编号：
卫生监督意见书
当 事 人：
地 址：
联系电话：
监督意见：
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日 年 月 日
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备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法事项审批表
当事人：
案由：
申请审批事项： （请在以下项目□内选择打“√”）
□证据先行登记保存 □查封扣押措施 □查封扣押延期
□行政处罚听证告知 □行政处罚 □案件移送
□申请法院强制执行 □其他事项：
（申请行政处罚审批时，申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。申请证据先行登记保存、查封扣押审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。）
处理意见：
承办人：
年 月 日
审核意见：
审核人：
年 月 日
审批意见：
卫生行政机关负责人：
年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
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卫生行政控制决定书
文号
：
鉴于
原因，根据
的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：
本机关将于 日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
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解除卫生行政控制决定书
文号
：
本机关于 年 月 日作出的 号《卫生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。
特此通知。
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日 年 月 日
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备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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中华人民共和国卫生部制定
查封、扣押决定书
文号
当事人：
地址：
经查，你（单位） 行为涉嫌违反 的规定，根据 的规定，本机关决定对你（单位）涉案物品予以扣押，详见物品清单；对你（单位）下列场所、设施予以查封：
本机关将于30日（不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定期限）内对上述被查封扣押的场所、设施或财物作出处理决定。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内向 或 人民政府申请行政复议，也可在3个月内向 人民法院起诉。
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
查封、扣押处理决定书
文号
：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号： ）所查封、扣押的场所、设施或财物，经审查，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条、二十七条和二十八条规定，本机关决定对你（单位）作出如下处理决定：
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
查封、扣押延期通知书
文号
当事人：
地址：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号： ），因 ，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条规定，经批准延长查封、扣押期限 日。
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
物品清单
（ 号 文书附件）
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物品名称
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数量
（单位）
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规格、包装状况或储存条件
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生产或进口代理单位
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生产日期及批号
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备注
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以上物品品种、数量经核对无误。
当事人签字： 承办人签字：
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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卫生行政执法文书
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公 告
文号
本机关于 年 月 日 时对
进行检查，经查实
。
上述活动违反了
的规定，被认定为非法行为，现决定依法对该单位
。
特此公告。
卫生行政机关名称并盖章
年 月 日
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中华人民共和国卫生部制定
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│ 行 至 │
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│ 政 │
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│ 关 年 │
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│ 名 │
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│ 年 称 │
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│ 并 月 │
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│ 月 盖 │
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中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书
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案件受理记录
案件来源：
案发单位（人）：
受理时间： 年 月 日
案情摘要：
经办人签名：
年 月 日
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负责人意见：
负责人签名：
年 月 日
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中华人民共和国卫生部制定
立案报告
当事人：
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案件来源： 受理时间：
案情摘要：
经初步审查，当事人的行为违反了
的规定，依法应当给
予行政处罚，建议立案。
经办人签名：
年 月 日
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负责人审批意见：
负责人签名：
年 月 日
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卫生行政执法文书
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案 件 移 送 书
文号
：
本机关于 年 月 日受理的
案件，因为 ，根据
的规定，应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。
移送的材料目录：
卫生行政机关名称并盖章
年 月 日
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备注：本移送书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。
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卫生行政执法文书
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编号：
现 场 笔 录
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当事人：
检查机关：
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
卫生监督员示证检查，执法证件号码： 、 。
检查记录：
当事人签名： 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日
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卫生行政执法文书
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询 问 笔 录
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被询问人： 性别： 年龄：
住 址：
证件名称： 号码：
询问机关：
询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分
询问地点：
询问人员示证询问，执法证件号码： 、 。
现依法向你询问，请如实回答问题。
询问内容：
被询问人阅后签名： 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日
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卫生行政执法文书
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证据先行登记保存决定书
文号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你（单位）下列物品作为证据以 方式，从 年 月 日至 年 月 日，在
进行登记保存。
登记保存的物品清单如下：
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物品名称
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数量
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规格、包装状况或储存条件
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生产或进口
代理单位
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生产日期
及批号
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以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日 年 月 日
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备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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卫生行政执法文书
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证据先行登记保存处理决定书
文号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关
年 月 日作出的 号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日 年 月 日
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备注：本决定书一式二联，第一联交当事人，第二联留存执法案卷。
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案件调查终结报告
当 事 人：
案 由：
承办机构：
案情及违法事实：
相关证据：
争议要点：
处理建议：
承办人：
年 月 日
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负责人意见：
负责人签名：
年 月 日
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合 议 记 录
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案由：
合议主持人：
参加合议人员：
合议时间： 年 月 日 时 分至 时 分
合议地点：
合议意见：（包括违法事实、相关证据、处罚依据及合议建议等内容）
合议记录：（记录合议的过程，对不同的合议意见应当如实记录）
合议人员签名： 记录人员签名：
年 月 日 年 月 日
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行政处罚事先告知书
文号
：
你（单位）
的行为，违反了
的规定，依据
的规定，本机关拟对你（单位）作出
的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条规定，你（单位）享有对此进行陈述和申辩的权利。可在 年 月 日前到
进行陈述和申辩。
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后3日内提出申请。逾期视为放弃听证。（在□内打“√”的为当事人享有该权利。）
联系电话： 联 系 人：
地 址： 邮政编码：
当事人意见记录：
当事人签名： 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日 年 月 日
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备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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陈述和申辩笔录
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当事人：
案 由：
陈述申辩人：
承办机关：
承办人：
陈述和申辩地点：
陈述和申辩时间： 年 月 日 时 分至 时 分
陈述和申辩内容：
陈述申辩人签名： 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日
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陈述和申辩复核意见书
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陈述申辩人：
陈述和申辩的理由和证据：
调查复核情况：
复核人意见：
复核人签名： 年 月 日
承办机构意见：
承办机构负责人签名： 年 月 日
卫生行政机关意见：
卫生行政机关负责人签名： 年 月 日
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行政处罚听证通知书
文号
：
你（单位）提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下：
一、听证时间 年 月 日 时 分
二、听证地点
三、听证方式： A、公开听证 B、不公开听证（原因： ）
四、听证主持人 、听证员 、书记员 ，如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。
五、请事先准备好有关证据，通知证人和代理人准时参加。
逾期视为放弃听证。
联 系 人：
联系电话：
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日 年 月 日
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备注：本通知书一式二联，第一联卫生行政机关留存，第二联交当事人。
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听 证 笔 录
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当事人：
委托代理人：
案件承办人：
听证主持人：
听证员： 书记员：
听证方式： A、公开听证 B、不公开听证
听证地点：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分
案由：
记录：
参加听证人员签名：
年 月 日
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卫生行政执法文书
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听 证 意 见 书
本机关对 案，拟作出 的行政处罚，依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，本机关于 年 月 日进行了（公开/不公开）听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。
当事人陈述的内容和提供的证据主要为：
案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为：
听证人员在充分听取双方意见后，经过综合评议提出以下意见：
听证人员签名：
年 月 日
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行政机关负责人意见：
负责人签名：
年 月 日
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卫生行政执法文书
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行政处罚决定书
文号
被处罚人： 地址：
本机关依法查明
。
以上事实有
为证。
你（单位）违反了 的规定。
现依据 的规定，
决定予以你（单位）
的行政处罚。
罚款于收到本决定书之日起15日内缴至 。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向
或 人民政府申请行政复议，或者3个月内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
卫生行政机关名称并盖章
年 月 日
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备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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卫生行政执法文书
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编号：
当场行政处罚决定书
：
本机关于 年 月 日查明你（单位）有下列违法行为：
上述行为已违反了
之规定，现依据
规定 ，决定予以你（单位）□警告；□罚款 元的行政处罚。同时责令（立即/ 日内）改正违法行为。
罚款于收到本决定书之日起15日内缴至 。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向
或 人民政府申请行政复议，或者3个月内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
卫生监督员签名 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日
我于 年 月 日 收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。
当事人签名：
年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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卫生行政执法文书
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送 达 回 执
行政机关：（盖章）
受送达人（单位）：
送达文件名称： 文号：
文号：
送达方式：
送达地点：
送达人签名： 送达时间： 年 月 日
收件人签名： 收件时间： 年 月 日
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留置送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名／盖章，送达人员将送达文书留置在 。
见证人签名：
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邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为 年 月 日，
回证号码为 。
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备注（或挂号信回证粘贴处）：
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催 告 书
文号
：
你（单位）尚未履行我机关于 年 月 日对你（单位）作出的行政决定（《 》文号/编号： ），收到本催告书之日起10日内，将罚没款 元、加处罚款 元缴至 并履行下列义务 。如不履行上述义务，本机关将依法申请法院强制执行。
如你（单位）对此有异议，根据《中华人民共和国行政强制法》的有关规定，可在收到本催告书之日起10日内到 进行陈述和申辩。
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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强制执行申请书
文号
人民法院：
关于 一案的行政决定（《 》文号/编号： ）已于 年 月 日送达，当事人逾期未履行该行政决定，也未申请行政复议或提起行政诉讼，经依法催告仍未履行。根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条之规定，特申请强制执行。当事人基本情况及申请执行的内容如下：
当事人
地址 邮编
法定代表人 性别 年龄 职务
申请执行内容：
附件：
申请单位地址： 邮编：
联系人： 、 电话：
卫生行政机关负责人签名：
卫生行政机关名称并盖章
年 月 日
备注：本申请书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送交人民法院。
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结 案 报 告
当 事 人：
案 由：
立案日期： 年 月 日
一、 作出行政处罚决定
处罚决定书文号：
（一）处罚内容：
（二）执行方式：
（三）执行日期：
（四）执行结果：（如未执行或未完全执行需说明原因）
二、 不予行政处罚的理由
建议本案结案。
承办人签名：
年 月 日
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负责人审批意见：
负责人签名：
年 月 日
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卫生行政执法建议书
文号
卫生行政机关盖章
年 月 日
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