【原创】从取消门诊输液背后看医疗卫生体制改革|2016
庹明生 博士
每一个人都是理性，每一个机构也是如此！
医疗机构也不例外。
“限抗令”（限制抗生素使用)和“药品零差率”的实施的实施，门诊输液不在有利可图，门诊输液自然就消失了（减少了)。这从另一个角度也证明我国医疗机构都已经市场化，缺乏公益性。也说明社会主义市场经济体制之下，制度的力量。
从这个角度讲，笔者认为现在医疗卫生体制改革中突出问题：“看病难”“看医贵”“医患矛盾突出”也可以通过制度来解决！
首先，这种制度要打破目前的利益格局中，政府支持保证医疗机构的公益性，消灭公立医疗机构谋利的动机。没有了谋利动机的医疗机构，也就不会出现过度医疗、欺诈医疗、大处方、小病大治的情况。老百姓的药费、检查费、住院床位费就会下降，就可以拿更多的钱来培养医务人员，提高医务人员的待遇，稳定医疗人员的队伍。
其次，这种制度要合理分配医疗资源，改变目前医疗资源集中的的城市，大城市、大医院的现象。让我们的小区门口就有值得依赖的医务人员，让这些社区的医疗机构都能提供基本的医疗服务，遇到大病有我们的家庭医生提供最好的建议，帮助我们联系好能够帮助我们的专科医生。自然就没有人会去赶场（到大医院)，看病一定不会太难。
第三，这种制度让第三方机构来评估（制约）医疗机构，出现医患纠纷由第三方来进行理赔。会将解决“看病贵”的问题，也会使医患纠纷控制在“合理范畴”。
附：锐观察 | 取消门诊输液背后的该不该与经济账
摘要“限抗令”及药品零差率的推进，着实给医院造成不小的压力。眼下火热的取消门诊输液背后，医院有着怎样的犹豫？又该如何算好这笔账？
“二、三级医院取消门诊输液，不是行政命令的力量所致，而是经济利益调整的驱使。”一位医院院长在接受健康界采访时，直言当前多地医院取消门诊输液的真正原因。健康界接触多方后发现，持相同或类似观点的人并不在少数。
实际上，国家层面并未出台专门针对取消医院门诊输液的统一规定，但“限抗令”及“药品零差率”的实施，从一定程度上给了医院压力。
公开资料显示，截至2016年7月初，江苏、安徽、江西、浙江、湖北等14省已明确限制门诊输液甚至全面取消，与此同时，还有不少地区的医疗机构正在探索。一种分贝不大但确实存在的声音是，2016年已然成为各大医院取消门诊输液的“爆发年”。
火热取消门诊输液的背后，医院到底正经历怎样的坚决和犹豫？
变革的根因
曾有业内人士分析指出，在政府投入不足的情况下，门诊输液也是医院不小的创收点。一方面患者要求输液，另一方面医院又能多盈利，大医院主动关停门诊输液有点难。
不过，这一局面正在改变。
2015年8月27日，国家卫生计生委发布《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，2004版同步废除。同一天，《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》挂网公布，明确对抗菌药物品种、品规的遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价等各个环节，开展全过程管理。
其实在此之前，业界已基本形成共识：取消门诊输液无疑能有效防止抗生素滥用。之所以大多数医院迟迟没有行动，原因在于动力不足，而“药品零差率”政策的推广实施，间接推动了各医院加速门诊输液变革的步伐。
仅以山东省为例，门诊输液只收取10元的一次性诊疗费，不得再收取床位费和护理费等其他费用。“门诊输液不仅资源成本大，而且风险也不小。”山东兖州中医医院院长孔庆民向健康界表示，药品零差率让医院围绕药品“无利可图”。“当然，医院不会因为收益少而不为，急诊观察并在必要时给予输液治疗还是必须的。”
正如孔庆民所言，“药品零差率”促使医院管理者不得不重新思考包括门诊在内的收入结构调整。“一般综合医院门诊收入占比在20%-25%之间，中医医院和部分专科医院（如心血管专科医院）相对偏高，肿瘤医院较低，约占10%左右。”一位省级医院总会计师告诉健康界，大医院门诊收入占比不尽相同，而且门诊输液情况也不一样。总体来讲，取消门诊输液对医院的收入影响不会很大。
“特殊”的儿童医院和二级医院
不过，在这场门诊输液变革浪潮中，仍有两类医院“有心无力”：一类是儿童医院，另一类是二级医院。
囿于就医患者群体的特殊性，上述提及的省份在推进取消门诊输液时，不得不将儿童医院置于考虑之外，即便是步伐最快的江苏省。
关于这一点，复旦大学附属儿科医院院长黄国英认为，门诊输液是儿童专科医院的重要治疗手段之一，取消门诊输液在成人医院切实可行，在儿童专科医院目前还不能完全实施。“但可以努力。”黄国英紧跟了一句，随后向健康界分享了他们医院门诊输液的情况。“我院近三年平均每年输液人数为32万人次，约占就诊人次的15%。输液收入平均每年200万元（不含材料费），在医院总收入中占比极小。”
在黄国英看来，尽管取消门诊输液会造成门诊量一定程度的下降，但益处也不少。比如，门诊区域的人流积聚现象会在很大程度上缓解；排队等候时间缩短；门诊秩序改观；节约医护人力安排；减少医疗风险；减少医患冲突（门诊输液区是医患冲突高发区）。
同样“特殊”的还有二级医院，而且这种特殊性更多体现于其在现有诊疗格局中的“尴尬”地位。
依据2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报，2015年全部医疗机构诊疗量是78亿人次，其中医院诊疗人次占40%，基层医疗机构诊疗人次占56.4%。在医院诊疗量中，三级医院的占比一直在上升，二级医院和一级医院的占比则一直在下降。
如此情形之下，二级医院自然不会“主动放弃”任何有可能给医院带来收入的服务行为。
浙江临海市第二人民医院院长尹绍文在介绍当前二级医院门诊输液现状时称，取消门诊输液会对医院产生一定影响，“药品基本不赚钱，不过有治疗费”。据其估计，很多二级医院对门诊输液的依赖度依然较高，有些医院门诊输液占比门诊量甚至高达40%。“我们医院控制的还可以，目前占比25%左右。”
不过，尹绍文认为，二级医院应提前做好准备，主动适应取消门诊输液的大趋势。现阶段他的忧虑在于，患者就医习惯一时难以转变。“另外，将患者转到基层医疗机构输液其实也不合理，如果需要控制输液，应该全部都控制，患者安全不是走形式。”
取消门诊输液不应“一刀切”
实际上，关于该不该取消门诊输液的讨论从未停止，争议焦点在于取消门诊输液的必要性。从目前各地的做法来看，不少省市都明确表态“不会一刀切”。
云南省就是其中之一。该省卫生计生委医政医管处调研员杨宇公开表示，云南的医院不会“一刀切”，但会对门诊输液严格控制，倡导合理用药。杨宇分析认为，省外出台的所谓取消门诊输液，只是通过政策手段进行更加规范的约束。“仔细分析江苏省‘取消门诊输液’的相关通知，也并不是全面叫停。除了取消普通门诊外，急诊和儿科的输液都保留。此外，对于确需输液的门诊患者，只要有两名主治医师共同签字确认，仍然可以进行输液。”
探索用合理手段调控门诊输液的还有北京。
据了解，北京并未对22家市属三级医院作出统一取消门诊输液的要求，而是通过加强对药占比、抗菌药物使用、处方合格率、门诊输液率等一系列指标的综合绩效考核，来促进输液的合理使用。实际效果证明了这种做法的可行性，全市22家市属三级医院的平均门诊输液率，已由2014年的4.46%降至2015年的2.85%。
有业内人士建议，不应过多关注是否取消门诊输液，弄清楚是否有必要输液才是关键。
北京朝阳医院门诊部主任吴家峰曾接受健康界采访时表示，患者是否有必要输液，需要从根源上进行分析。据其介绍，北京市现在很多医院开展处方点评，临床药师和临床医生都会参与其中：临床医生根据病情诊断结合用药的合理性做出判断，药剂师则针对选择用药的途径给出一个相应评价。
附件文章来源：健康界 作者漆昌乐 健康界副主编 2016-07-30