医院病历记载不完整，被判承担赔偿责任|2011
北京市盈科（深圳）律师事务所 庹明生博士 刘东冬
核心提示：医务人员在执业过程中应当认真执行病历书写规范基本要求，即“客观、真实、准确、及时、完整、规范”。医务人员没有及时书写病历并妥善保管相关记录，应当认定医疗行为存在过错，由此导致患者损害，医疗机构应当承担损害赔偿责任。
【案情简介】
2011年7月17日9时许，卢某因车祸致“右肘疼痛、活动受限2小时”而至某甲医院处急诊，经X线摄片示右桡骨头骨折，予收治入院实施臂丛麻醉下右桡骨头切开复位内固定术，术后X线片示右桡骨小头骨折术后，内固定中，对位对线可，关节在位。7月20日卢某主诉头晕、头昏；7月21日行脑部CT检查示未见明显异常；7月23日某医院临时医嘱记载曾予神经内科会诊，但住院病史中无相应会诊记录。同年7月25日卢某出院，出院诊断：右侧桡骨头骨折。出院医嘱建议卢某出院后神经内科专家门诊随访。
2011年8月3日，卢某因“头痛头昏半月，后颈部抽搐感”而再至某甲医院处门诊。诊断：头痛待查；枕大神经痛？给予营养神经等对症治疗。8月10日复诊，查脑电图示未见典型痫样放电及局灶改变，脑外伤后综合症。同年9月1日，卢某再到某甲住院行24小时睡眠脑电图检查，病史中现病史记载卢某在第一次住院期间存在肢体抽搐、意识丧失伴口吐白沫等症状。经检查后卢某于次日出院，出院诊断：继发性癫痫。9月8日卢某在某甲医院处门诊脑电图（-），诊断：脑外伤后综合症。10月17日卢某复诊，某甲医院给予乌灵、西乐葆对症治疗。
卢某认为其现状与某甲医院医疗行为不当有关，经与医院交涉无果，卢某将某甲医院诉至法院。
卢某诉称，2011年7月17日，其因车祸受伤而前往某医院处急诊，某甲医院在诊疗过程中，多次少写、漏写病史，漏诊漏治，导致延误其头部外伤性癫痫诊断，致使其失去了最佳医疗时机、脑外伤性癫痫至今无法恢复。某甲医院的诊疗过错行为严重损害了卢某的生命健康权。请求判令：某甲医院赔偿损失费用，包括医疗费、交通费、误工费、营养费、护理费、住院伙食补助费、精神补偿金、残疾赔偿金、鉴定费用及后续治疗费用，合计20余万人民币。
某甲医院辩称，卢某在入院时并无癫痫症状，在2011年7月22日作出的脑部CT检查未反映有明显异常，经神经内科医生会诊亦认为没有异常，故在出院小结中建议卢某随访。如医院未对卢某实施上述脑部病情诊断并予以告知，卢某也不会在2011年8月3日就进行了相应诊疗，客观上卢某也没有延误相应治疗。
本案审理中，经法院委托，某市医学会于2013年12月30日就涉案医疗争议出具了医疗损害鉴定意见书，其鉴定意见认为：本例属于对患者人身的医疗损害。某医院在医疗活动中存在漏诊外伤性癫痫的医疗过错，与患者卢某脑功能轻微障碍的人身损害结果存在一定的因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者卢某的人身损害等级为三级戊等，对应十级伤残。本例医疗损害第六医院的责任程度为轻微责任。
【法院判决】
一审法院认为，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应承担医疗损害侵权赔偿责任。患者人身损害并非医疗机构过错诊疗行为造成的，医疗机构不承担侵权责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害之间是否存在因果关系等问题，专业性均较强，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明医疗损害鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经某市医学会进行了医疗损害司法鉴定，认为某甲医院在卢某车祸伤后就右上肢外伤的诊断明确、治疗符合常规，不存在延误诊断和治疗的问题，但在首诊过程中存在漏诊卢某外伤性癫痫的医疗过错，与卢某目前脑功能轻微障碍的人身损害结果存在一定的因果关系，某甲医院应承担轻微责任。经审查，上述鉴定程序合法，且其分析说明及结论性意见符合在案证据所反映的客观诊疗情况，依法应予以采纳。故判决某医院赔偿卢某承担15%赔偿责任，合计贰万余元。
一审后，卢某不服，上诉于某市中级人民法院。二审予以维持。
【律师说法】
《侵权责任法》第六十一条：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”
本案，卢某因外伤第一次住院期间发生了“肢体抽搐、意识丧失伴口吐白沫”等?痫发作症状，结合外伤病史可疑诊“外伤性癫痫”，医师注意到了该情况，对卢某行颅脑CT检查并请神经内科医师会诊（有医嘱），但无会诊意见记录，也未做其他相关病历记录，甚至最终并未做相应的诊断、治疗，医疗机构违反了《侵权责任法》第六十一条之规定，某甲医院在对卢某的诊疗过程中遗漏“外伤性癫痫”之诊断、不做抗癫痫治疗是存在过错的，因此医院应当对卢某承担相应的赔偿责任。
本案警示医疗机构和医务人员在提高医疗技术水平的同时，加强相关法律、法规、规章及规范性文件的学习，让其执行行为符合相关法律法规的规定，预防执业风险。