宫内窘迫判断失误，吸入性肺炎夺命|2012
北京市盈科（深圳）律师事务所 庹明生博士 刘东冬
核心提示：胎儿宫内窘迫对母子健康极为不利，必要时医院应当人工干预及时、迅速终止妊娠（引产、剖宫产手术等），否则医疗行为即存在过失，医院应当就此向患者承担损害赔偿责任。
【案情简介】
孙乙、王丙系夫妻。2012年4月18日，孙乙因“停经37＋4周，发现蛋白尿1天”入住某甲医院待产。初步诊断：“宫内妊娠37＋4周，G3P0，头位，妊娠期蛋白尿，羊水过多，乙肝病毒携带者，外阴静脉曲张”。2012年4月21日19时15分，孙乙诉阴道少许流液，无腹痛，医师查体后考虑破水。4月22日9时55份，胎心147次／分，宫缩无，行催产素引产。2012年4月23日4时15分，王丙签署剖宫产手术知情同意书。4时50分至5时40分，某甲医院为孙乙行剖宫产手术，后新生儿转儿科治疗。2012年5月1日9时30分，患儿低浓度头罩吸氧，出现呼吸暂停，伴心率血氧下降，病情危重。5月3日15时30分儿童医院刘×主任会诊意见载明：“（患儿）四肢肌张力低，右上肢更明显，新生儿反射引不出，头颅MR似有较多异常信号，病变较广泛（未出报告），根据以上不除外患儿存在先天发育异常或遗传代谢异常，建议查血氨、尿筛查、血串联质谱及会诊MRI”。2012年5月8日，王丙书写了“放弃抢救，包括气管插管、呼吸机、抢救用药，采用常规治疗。暂时不做血氨、染色体检查及尿筛查”字据。2012年5月10日9时25分，患儿呼吸、心跳停止，宣告临床死亡。
2012年5月16日，某市尸检中心对新生儿出具尸体解剖报告书，载“病理诊断：1．双肺化脓性细支气管肺炎；2．脑水肿、神经细胞轻度缺氧性改变；3．左侧颞部骨膜下血肿；4．肝细胞轻度脂肪变性；5．全身多器官淤血水肿”。尸检结论：患儿因双肺化脓性细支气管肺炎，致呼吸循环衰竭死亡。
孙乙和王丙认为：某甲医院医生在产妇孙乙胎膜早破、产程延长、胎心下降情况下未及时结束妊娠，且在胎位不正、宫缩乏力、胎儿宫内窒息情况下未及时剖宫产，造成新生儿大脑缺氧损伤、羊水吸入和肺炎，后续治疗不当造成新生儿化脓性肺炎死亡后果，给其造成无法弥补的伤害和损失。为了维护合法权益而提起诉讼，请求判决某甲医院赔偿：医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金及其他相关费用合计约人民币95万元。
某甲医院辩称：不同意孙乙、王丙的诉讼请求。我院在孕产期间对患者孙乙进行了相应的检查，没有违反医疗常规。婴儿在生产过程中发生宫内窘迫，双方发生争议后，进行了尸检，尸体解剖报告书最终的意见和结论是患儿死于吸入性肺炎，在尸体解剖过程中发现患儿肺内有羊水成分，患儿的死亡是因为羊水吸入导致肺炎，同时尸检报告书否定了有其他症状导致患儿死亡，所以我院在诊疗过程中没有过错，患儿死亡是由于自身疾病导致的。
经孙乙、王丙申请，一审法院委托某司法鉴定中心对某甲医院的诊疗行为进行司法鉴定。鉴定机构于2012年11月23日出具鉴定意见书，认为：“医方诊疗与被鉴定人孙乙之女损害后果分析。1．被鉴定人孙乙因胎膜早破转入产房后，医方给予胎心监护、催产素引产，有明确使用指征。但引产过程中胎心偶有下降，最低达60次／分；胎位不正（持续性枕后位），胎头下降缓慢，活跃期停滞；产后诊断提示胎儿宫内窘迫，持续性枕后位；胎儿面部淤青提示头面部在宫内受压较明显；医方未及时行剖宫产，未尽必要的注意义务。故鉴定人认为医方存在医疗过失，与胎儿不良后果有因果关系。2．催产素引产过程中胎心监护提示偶有胎心下降，但随即恢复到胎心基线，羊水清亮，胎儿宫内窘迫症状不典型。3．新生儿转入儿科治疗期间医方进行了相关的检查、会诊，经治疗无明显好转。5月8日家属要求放弃抢救及使用抢救药物等，只采取常用药物治疗，影响转归。4．尸检结论为双肺化脓性细支气管肺炎，致呼吸循环衰竭死亡。综上所述，鉴定人认为医方在为被鉴定人孙乙的诊疗过程中存在未尽必要注意义务过失，与孙乙之女死亡结果存在一定程度的因果关系。鉴定意见为：某甲医院对被鉴定人孙乙的诊疗过程中存在医疗过失，与孙乙之女死亡后果有因果关系，划分医疗过失为E级，理论系数值为75%，参与度系数值为60-90%。”孙乙、王丙支付了鉴定费。
【法院裁判】
原审法院经审理认为：本案中，根据鉴定意见，某甲医院在对新生儿诊疗中存在过错，该过错与新生儿死亡事实之间存在因果关系（E级）。根据北京朝阳医院提交的《妇产科学》等材料，胎心率基线是判断胎儿在宫内是否健康的重要标志。胎心率一过性减速包括早期减速、变异减速和晚期减速。当发生急性胎儿窘迫时，在多次宫缩中反复出现变异减速或晚期减速而宫口未全开者，宜以剖宫产终止妊娠，而胎心率的观察须有一定的时间。故鉴定意见答复关于“在待产过程中胎儿曾出现过两次胎心下降。其中第一次发生于4月23日2时30分，持续时间为6分15秒”，鉴定机构据此认为医方未及时采取剖宫产措施的论述，理论依据有不足。但同时根据审理查明的事实，某甲医院在剖宫产指征充分具备后，于4月23日5时7分胎儿娩出，自认断胎儿窘迫至分娩共经历1小时22分，时间上明显存在延长，某甲医院存在诊疗行为不及时的过错。综合以上分析，对鉴定意见总体予以采信，并综合某甲医院过错情况和损害后果确定参与度为60%。据此于2014年3月判决：某甲医院于本判决生效后七日内赔偿孙乙、王丙各项损失合计53万元。
某甲医院不服一审判决，提起上诉并申请重新鉴定。二审法院不同意重新鉴定，驳回上诉，维持原判。
【律师说法】
本案医疗过错经司法鉴定得到确认，法院在审查《鉴定意见书》后，认定其证据效力，并根据审查结果调整医疗过错在损害结果中的参与度，最后依此作出判决，合法合理。
1、医院主要过失的简要分析。
就本案而言，医方的主要过失在于未及时终止妊娠，从发生胎儿宫内窘迫至胎儿娩出时间耗时1小时22分，时间上明显存在延长，且某甲医院承认该项过失，从字面理解，可见某甲医院的该次手术相关操作未达到同类手术应当达到的时限要求，故根据《侵权责任法》第五十七条之规定医院应当向患者承担损害赔偿责任。
2、关于重新鉴定的问题。
鉴定书基于其客观、中立、专业等特点，故是非常重要的诉讼证据，特别是在医疗纠纷诉讼中，鉴定意见往往起到一锤定音的效果，另司法鉴定也是一项成本很高的诉讼活动，故若无法定事由，一般情况下不支持重新鉴定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定了重新鉴定的事由，申请重新鉴定应当符合该规定。本案中，医院认为鉴定结论错误，两次申请重新鉴定，但鉴定结论没有《证据规定》第二十七条规定了重新鉴定的事由，故均被法院驳回。
本案提示医护人员仔细观察、妥善处理病情非常重要，医疗往往差之毫厘失之千里，同时提醒医患双方诉讼参与人员，在进行诉讼时应当充分准备，要非常重视鉴定听证会并在听证会上充分提出自己的诉讼观点、事实依据、医学依据，尽最大努力争取于己有利的鉴定结论，另推翻鉴定意见或者申请重新鉴定应当有相应的事实和法律依据。