产科大出血，医方未尽到告知义务、注意义务和预见义务承担法律责任｜2012
北京市盈科（深圳）律师事务所 庹明生博士 刘东冬
核心提示：司法鉴定只有存在法定的重新鉴定理由，才会启动重新鉴定程序；在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，患者家属不及时签字同意，医方不宜行使特殊干预权。
【案情简介】
何某甲于2012年1月16日12时40分入住某戊医院产科待产，于18时45分顺产一活男婴（即叶某乙），18时50分胎盘娩出后阴道大量血液涌出达500ml，某戊医院产房医师作相应处理，同时电话请示刘某主治医师现场指导处理，刘某主治医师于17时05分到达现场，此时阴道流血量达1000ml，作相应处理，19时40分时产妇阴道流血再次增多，约500ml，血液不凝，患者烦躁，一线医师电话请示王某主任到场抢救，王某副主任医师（科主任）于20时10分到达产房，患者烦躁不安，阴道有暗红色不凝血持续流出，经处理后仍流血不止、不凝，20时50分时阴道流血总量达3000ml，凝血四项测不出，告病危，电话请示市二医院产科赵某主任，赵主任电话指导诊治（立即积极抗休克、输血、输冷沉淀、输凝血因子改善凝血机制，必要时切除子宫，就地抢救），经抢救患者病情继续恶化，21时50分患者神志模糊，血压测不到，阴道仍持续流出不凝血，于21时55分共计达3500ml，患者脑、心、肺功能受损，肾功能衰竭，再电话请示市二医院赵主任，赵主任指示就地即行子宫切除术，22时28分行子宫全切术，23时50分术毕，患者处于深度昏迷状态，术后监护，1月17日8时20分患者心跳骤停，血压为零，呼吸停止，9时10分经抢救无效宣布临床死亡。经中山大学法医鉴定中心鉴定并作出何某甲符合因产后子宫收缩乏力、失血性休克而死亡的鉴定结论。
叶某丙等（何某甲近亲属）认为某戊医院在对何某甲的诊疗过程中存在过错，故诉请判令某戊医院赔偿各项损失共计113万余元。
某戊医院辩称：叶某丙在产检建册时未如实告知生育史与损害结果有因果关系；某戊医院医务人员在接诊何某甲时预见了诊疗风险，告知了病情，何某甲及其丈夫和妹妹有签字确认；在何某甲出现产后大出血后积极进行了抢救，并不存在过错。
经叶某丙等申请，一审法院委托某司法鉴定所进行鉴定。2013年7月19日，某司法鉴定所作出某戊医院在何某甲的诊治过程中存在过错，其过错与何某甲死亡的损害后果之间存在直接因果关系，属主要因素，过错比例为61%-80%。
某戊医院不认同鉴定结论，申请重新鉴定未获准许。
【法院裁判】
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，一审法院就现有的证据材料及结合案情分析如下：1、某戊医院是否存在未尽到告知义务、注意义务和预见义务。孕妇何某甲有既往生产史，有两胎围产儿死亡史，属“高危妊娠”。现有证据无法证实某戊医院在对何某甲诊疗前有尽到建议其到上级医院分娩的义务，亦没有证据证实何某甲就诊时有向医院告知其有既往生产史的情况。但某戊医院方在观察产程时对何某甲因急产导致的并发症估计不足，未尽到注意义务和预见义务。2、在产后发生产后出血，及导致失血性休克时，某戊医院是否存在抢救治疗不力。从病历记录可知，何某甲产后出血量多而急，血容量急剧下降而发生低血容量休克，某戊医院在休克早期未积极予抗休克治疗，未及时输血液制品补充血容量，导致休克迅速发展；并且没有在各种止血措施无效的情况下及时采取子宫切除术，错失最佳抢救时机，明显存在过错。虽然某戊医院主张因家属拒绝签字同意行子宫切除术，导致错失抢救时机，但某戊医院未能就此完成举证责任，应承担举证不能的不利后果。且依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”的规定，假使在亲属未能签字同意的情况下，某戊医院方也可及时采取有效的抢救措施。综上，原审法院认定某戊医院在对何某甲的诊疗过程中存在过错，且该过错与何某甲的损害后果存在因果关系。参考某司法鉴定所对过错比例的鉴定结论，以及考虑到受害人何某甲在就医时，未能如实、清楚地告知医院方某乙既往生产史，故原审法院对某戊医院过错比例酌定为61%。
一审判决后，原被告双方均不服而提起上诉，二审法院认定叶某甲在产检建册时未如实告知病情与本案医疗损害结果不存在因果关系，驳回某戊医院重新鉴定申请，并就一审判决未处理的鉴定费及未正确认定的预付押金进行了改判，余维持原判。
【律师说法】
1、关于重新鉴定的问题。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”
司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。司法鉴定由于是中立的专业人士出具的专业意见，在证据法上具有很强的证据效力，加上诉讼效率的考虑，没有法定的理由，一般不准许重新鉴定。因此当事人对于己不利的鉴定结论只有证明不能通过补充鉴定、重新质证、补充质证等方法补救且存在上述四种重新鉴定的法定情形下，法院才会准许重新鉴定。
2、关于《侵权责任法》第五十六条的理解。
《侵权责任法》第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”
本法条规定的非常原则，在临床实践中操作甚是困难。就本案而言，我们认为法院的理解存在不妥当之处，某戊医院在“因家属拒绝签字同意行子宫切除术”情况下不宜行使特殊干预权。首先，法条中“不能取得患者或者其近亲属意见的”系客观上完全不可能取得患者或者其近亲属意见的情况，例如：没有近亲属的、有近亲属但是无法及时联系等的情况，不应当包括本案家属在现场，只是由于家属无法理解该手术的紧迫性、必要性，甚至因其他原因导致无法取得其意见的情况。其次，如果本案医院可以患方是否同意的意见于不顾，直接行使特殊干预权给何某甲行子宫切除术，那么将可能侵犯患方知情同意权，轻则违法，重则犯罪。再次，医方并不比家属更能理解患者本人的意思，并不能保证其行使特殊干预权更符合患者的利益，从法条的字面理解，严格控制干预权的实施才可能更好的保护患者的利益；相反，如不严格控制的特殊干预权，就有可能出现干预权的滥用。