延误消化道大出血诊断和治疗|2010
2010年5月1日下午，董某以“排尿困难三年，加剧二周，无法排尿一天”为主诉就诊于某医院门诊，门诊诊断董某为良性前列腺增生症并急性尿潴留症，于当日晚17时30分许将其收住外科治疗，由执业外科医师陈某负责对董某的诊治。董某住院后自述有三年高血压冠心病史，两年前曾因“高血压冠心病”到该医院心血管科住院治疗；有一年“消化道溃疡”病史，曾入私人医院不规范治疗。住院当天，被告对其完善相关检查后，给予二级护理，半流质饮食，抗感染、输液、留置导尿等处理。
2010年5月2日20时左右，董某排柏油样黑便一次，量约400毫升；2007年5月3日7时左右，董某排柏油样黑便四次，总量为150毫升。医生对董某给予血凝酶止血、奥美拉唑抑制胃酸等治疗处理。2010年5月4日7时左右，董某排柏油样黑便三次，总量为100毫升。被告对董某继续给予血凝酶止血、使用奥美拉唑抑制胃酸等治疗处理。2010年5月5日，董某的病情有所稳定，未排黑便和呕血。其间，董某本人及家属曾要求行纤维胃镜检查，以明确上消化道出血的部位及原因；但医生考虑董某有高血压病史，担心该患者出血尚未停止、病情不稳定，等情况，而未行纤维胃镜检查。2010年5月6日18时20分左右，董某出现呕血症状，呕血呈鲜红色，量约200毫升，未排柏油样黑便。被告对董某继续给予吸氧、心电监护、二路输液扩容、输血400毫升、血凝酶止血等治疗处理。2010年5月7日14时左右，董某又排柏油样黑便一次，量约60毫升。2010年5月8日7时左右，董某再排柏油样黑便一次，量不详。2010年5月9日10时30分，副主任医师林某的查房意见对董某给予清洁洗肠处理。当日11时15分至5月10日3时左右，董某出现呕吐鲜红色血液六次，总量约3800毫升，伴休克表现。被告给予胃肠减压、吸氧、心电监护、多路输液扩容、输血及血浆、奥美拉唑抑制胃酸，并行胃管灌注去甲肾上腺素和云南白药等治疗措施，期间被告外科还请该院消化内科、肿瘤科医生协助抢救。其间董某家属要求急救行剖腹探查止血手术，并签署了手术同意书，但某医院认为董某病情凶险而不稳定，贸然实施剖腹探查止血手术，存在病人死在手术台上的医疗事故风险，故而未能手术，继续保守治疗。2007年5月10日凌晨4时15分，董某失血性休克，处于濒死状态，原告同意放弃抢救，办理自请出院。被告对董某的出院诊断为：（1）上消化道大出血并失血性休克；（2）良性前列腺增生症并急性尿潴留；（3）泌尿系感染；（4）高血压冠心病；（5）消化道溃疡。出院建议为门诊随访、继续抢救治疗。董某于出院当日即因失血性休克死亡。
董某死亡后，董某家属认为某医院的医生医疗水平低劣和医德败坏，明知不为董某进行手术止血治疗会导致董某死亡，却故意拖延手术时机，放任董某病情发展直至死亡，投诉到当地卫生行政部门。2010年5月25日，某医院制作了《关于董某住院经过情况说明》，交董某家属一份，该说明在存在问题部分称，“在整个治疗、抢救过程中，应该说医护人员还是积极主动，但其中确实存在一些不足，比如说，未能及时进行胃镜检查明确出血原因。但此缺陷与患者死亡是否有因果关系难以确定。”2010年5月28日，某医院又制作了《关于董某医疗纠纷情况说明》，交家属一份，该说明在存在问题部分称，“在整个治疗、抢救过程中，确实存在一些不足缺陷。” 医院在该说明中表示愿意通过法律规定的程序公平、公正、妥善地处理与董某家属的医疗纠纷，将本着负责的态度予以配合，承担该承担的责任。2010年7月5日，某市卫生局委托市医学会对董某治疗过程进行医疗事故技术鉴定。2010年8月31日医学会作出《医疗事故技术鉴定意见书》，该鉴定书中的分析意见认为，“急性上消化道大出血并休克的诊断是明确的，具体病因尚未明确；在诊疗过程中，胃镜检查和手术时机选择应视病情而定，医方没有违反诊疗常规，不构成医疗事故。”
至此，维权出现空前障碍，根据医疗事故意见，家属找医院已没有了依据。家属找到笔者，笔者研读了病历认为此案可以通过起诉启动医疗过错鉴定程序，通过笔者说服鉴定机构作出的鉴定意见，方可推翻医疗事故鉴定意见，本案方可能逆转。
2010年11月，笔者代理患方起诉了某医院。笔者成功说服法院同意进行医疗过错鉴定。2011年9月法院委托的鉴定机构采纳了笔者的意见，出具了医疗过错司法鉴定意见：某医院在为董某住院期间出现上消化道出血的诊疗行为中存未及时进行明确出血灶的检查和延误治疗时机，与董某出现上消化道大出血、失血性休克死亡存在因果关系。某医院对董某的死亡承担主要责任。
一审法院认为，本案发生在《侵权责任法》实施前，根据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（法〔2003〕20号）第1条规定，施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用《民法通则》规定。本案经医疗事故技术鉴定确定为不属于医疗事故，原告也是以一般人身损害赔偿纠纷提起本案诉讼，故本案属于因医疗事故鉴定以外的原因引起的赔偿纠纷，依法应当适用《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定确定当事人的民事责任。判决：一、被告在本判决发生法律效力后十五日内赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金合计人民币475740.1元；二、驳回原告的其他诉讼请求。
某医院上诉称：（1）根据《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）第2条和第61条规定可知，条例从是否行医合法的标准将医疗人身损害行为分成两类：①医疗事故的医疗损害；②非医疗事故医疗损害。上诉人是合法的医疗机构，从原审认定的所谓上诉人的过错内容及被上诉人所谓的理由来看，本案争议的性质属于医疗事故医疗赔偿纠纷，应当适用《条例》，不予受理该案。而原审法院根据2004年4月10日最高人民法院民事审判第一庭负责人答记者问，认为本案经鉴定不属于医疗事故，可以归入“因医疗事故鉴定以外的原因引起的赔偿纠纷”，应适用《民法通则》及《最高人民法院关于审理人身损害引起的赔偿案件适用法律若干问题的解释》，这是曲解和规避法律的错误。（2）—审认定上诉人的医疗行为存在过错，是造成董某死亡的主要原因。这是违反事实，违反医学科学的错误认定。医疗事故技术鉴定书分析意见认定“急性上消化道大出血并休克的诊断是明确的，具体病因尚未明确，在诊疗过程中，胃镜检查及手术要视情况而定，医方没有违反诊疗常规。”“意见：不属于医疗事故。”这就有力地证明上诉人的诊疗没有过错，董某死亡的原因是自身所患的急性上消化道大出血并休克的重病。一审否定医疗事故鉴定具有证明上诉人无过错，认定医疗行为对董某死亡起主要原因的理由不能成立。综上，请求撤销原判，改裁定驳回被上诉人的起诉或判决驳回被上诉人的诉讼请求。
某市中级人民法院查明事实同一审，二审认为，本案应属于“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”， 可适用《中华人民共和国民法通则》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确定赔偿范围。综上，原审判决认定事实清楚，证据充分，应予以维持。
庹博士提醒患方
《侵权责任法》实施后，医学会依据相关规定也可以进行医疗损害鉴定，其鉴定的人员组成和程序还是依据《医疗事故鉴定办法》，其对患方仍然是不利的。不利表现有三：其一鉴定人员仍然是当地医疗系统内部专家，可能存在今天我给你鉴定，明天你给我鉴定的现象，鉴定人员存在天然自我保护。其二、其仍然是加盖医学会医疗损害鉴定专用章，鉴定人员不签字、不承担责任。其三、无法让鉴定人员出庭接受质询。在发生医疗纠纷后，大部分的患方出于对专家的“敬畏”；对医学专业的专业性不理解；专业律师难找等原因，当医疗机构提出如果认为医院有过错，可以到医学会鉴定，医院可以垫付鉴定费用，如果医院有责任，医院决不推卸责任。患方半推半就，接受医院的建议进行医疗损害鉴定。一旦医疗损害鉴定意见于患方不利，此时的医疗损害鉴定不同于过去的医疗事故鉴定，不可以再进行医疗过错鉴定，除非符合重新鉴定的条件，否则就不能进行重新鉴定。
庹博士提醒患方：在发生医疗纠纷后，首先找专业的医疗律师对整个案件进行评估。在没有相当把握时，千万别糊里糊涂，因为省一点鉴定费用盲目进行医疗鉴定（不论是医疗损害鉴定或者是医疗过错鉴定）。