法律知识对医疗鉴定专家来说是必需的吗？|2008
庹明生 2008－1－9
本案为医疗事故技术鉴定的因果关系认定在民事诉讼中被推翻的案例
靳先生已过不惑之年，原本事业成功，家庭生活美满，但在他独生儿子小靳21岁那年，靳先生及其全家陷入了悲惨境地。那一年，靳先生的儿子不幸遭遇车祸，伤及头部，在医院治疗一个多月后撒手人寰。
2003年10月的一天上午，靳先生的儿子被车撞到，立即被人送到离事故发生地的一家大医院。当时伤者神志清楚，CT检查提示脑挫裂伤并有出血现象，伤势虽然严重，但医师认为没有手术指征，就留在急诊室进行保守治疗。下午5点伤者出现嗜睡，行CT检查未见血肿扩大，继续保守治疗。当晚11点转入脑外科住院部。入院诊断为：重型脑外伤?次日凌晨3点伤者血压升高，为1?1/86mmHg，5点血压为1?2/84mmHg。近6点伤者陷?昏迷，血压100/60mmHg，自主呼吸浅弱，双侧瞳孔放大，直径0.5cm，对光反射消失，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。7点行CT检查后，医院为伤者进行左额下硬膜下血肿清除+双侧额颞顶去骨瓣减压术。此后伤者一直昏迷，一个多月后死亡。
靳先生接受不了这样残酷的现实，想到医院在他儿子伤后十几个小时后才进行手术，尤其在手术前四个小时血压明显升高，医院仍然未引起高度重视，丧失了最佳的抢救时机。靳先生认为医方存在重大的医疗过失，其过失行为与他儿子的死亡存在因果关系，医方当应承担相应的民事责任，遂将医院告上法庭。法庭委托医学会进行医疗事故技术鉴定。鉴定分析意见为：1、患者系严重颅脑外伤（外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、弥漫性轴索伤、左额硬膜下血肿），患者的最终死亡为伤情危重的自身演变，非医方诊治错误和延误造成。2、患者入医方后最初2张头颅CT摄片所示虽有颅脑外伤，但无脑中线移位，无手术指征。次日晨7时头颅CT显示患者颅脑外伤征象加重，有手术指征。3、患者入院次日凌晨3时后出现血压增高与术后出现的植物人状态无因果关系。4、医方在术前观察中欠规范，但与患者死亡无直接因果关系。虽然鉴定分析意见中认为被告“欠规范”，但认定其与患者死亡“无直接因果关系”，故结论是不构成医疗事故。
对这样的鉴定结论，靳先生表示强烈不满，要求法庭不予采纳。法院经审理后认为：患者入院后次日凌晨仅6点出现呼吸浅弱，意识消失，与其3时、5时出现二次血压升高有一定的关联。虽然是一个病情发展变化的过程，在这个过程中，被告在6点由麻醉科气管插管，行呼吸机辅助呼吸，7点头颅CT平扫，其后立即展开手术，但未能在病情再度危重前采取更为积极合理的措施，故被告在术前观察中欠规范与患者死亡之间存在相当因果关系，鉴定分析意见中只是认为被告“欠规范”与患者死亡“无直接因果关系”，并没有否认被告“欠规范”与患者死亡之间“间接因果关系”的存在。而人身损害赔偿责任承担之因果关系，是以过失与其损害后果之间应当具备相当性为条件的。虽然患者的死亡是主要是其自身疾病发展的结果，被告仍应当承担部分赔偿责任。
律师点评：
医疗鉴定专家是否需要法律知识的问题
医疗事故技术鉴定从理论上说纯属技术性问题，只要鉴定专家技术上过硬且有公正之心就可，与法律知识与素养无干。但在《医疗事故处理条例》建立的区别原《医疗事故处理办法》的医疗事故技术鉴定体制运作之前和开始运作的一段时间里，卫生行政管理部门的官员及一些医疗法律学者却对鉴定专家不懂法律而忧心忡忡，在媒体上呼吁要对鉴定专家进行法律培训。行政主管部门和有关学者的担心是有道理的，事实上医疗事故技术鉴定并非单纯的专业性鉴别与认定的问题，还包含法律上的判断问题，对医疗事故是否构成的鉴别需要相当的法律素养才能胜任。比如在本案中，正是由于鉴定专家对医疗事故的构成要件之一“因果关系”的认识上出现误区，使得鉴定结论在诉讼中被推翻。
侵权行为法上的因果关系在我国目前的司法实务中占主要地位的是相当因果关系说。原《医疗事故处理办法》认为只有医疗过失行为与患者的人身损害后果之间存在直接因果关系，才能构成医疗事故。而所谓直接因果关系，就是将造成结果的原因首先区分为直接原因与间接原因，直接原因就是直接作用于损害损害后果的，在损害的产生、发展过程中具有必然趋向的原因，而间接原因则是对损害结果的发生并不发挥直接作用而是偶然介入的其它因素。依据直接因果关系的要求，显然如果行为人的行为不是结果发生的直接原因就不需要承担责任。事实上，因果关系既存在一因一果的简单情形，更大量存在患者自身体质、医学技术水平、医疗机构及其医务人员的行为等多项复杂因素交错其中的问题，简单地依据原因力去区分所谓的直接原因与间接原因很难做到。尽管间接原因只是对结果的发生，但其本身仍然属于造成结果发生的原因之一，并非完全没有关联，况且直接原因与间接原因在一定条件与环境下还可以相互转化。所以原《医疗事故处理办法》将医疗事故构成要件中的因果关系限定为直接因果关系遭到各方面的批评。新的《医疗事故处理条例》在对医疗事故下定义时并没有冠以“直接”这两个字，表明其接受的是间接因果关系说。但在医疗鉴定的实践中，鉴定专家仍然坚持直接因果关系说，经常以医疗过失与患者人身损害之间不存在“直接”的因果关系为由，否定医疗事故的存在。在诉讼中，法官经常以鉴定结论并没有否认间接因果关系为由判决医方承担责任，这样状况经常发生，势必影响医疗事故技术鉴定的权威。但如果法官一味按照这样的鉴定结论判案，法官既违背了《条例》对医疗事故的定义，也有悖侵权行为法的法理，同时在事实上造成对患者方的不公。
如果鉴定专家有一定的法律素养，就不会出现把“直接因果关系”作为医疗事故的构成要件这样的认识，鉴定结论被推翻的现象就会相应减少，对患者方而言也更公正一些。