医疗鉴定结论与诉讼举证责任相冲突的处理|2008
庹明生 2008－1－9
本案为医疗事故技术鉴定结论与民事诉讼举证责任冲突而被推翻的案例
患者方某食管癌术后并发吻合口瘘，术后一个月先后出现脑梗塞和上消化道出血而死亡，患者家属与医方发生医疗事故纠纷诉至法院。
诉讼中进行了两次医疗事故技术鉴定。首次鉴定分析意见为：本例系食管癌术后并发早期吻合口瘘。根据胸片所见术后一周已有液气胸，到术后十天后吞服美兰才确立诊断，始作局部引流术，且未作低位引流，造成引流不畅，脓胸不能得到及时有效的控制，吻合口瘘也得不到愈合。术后一个多月患者突发脑梗塞，而后出现上消化道出血，医方没有及时作胃镜检查，以明确出血原因，直到临终前才作胃镜检查，可惜对如此重要的检查却无记录，主管医师的口述为“胃粘膜苍白”，不是胃粘膜糜烂，据此可以排除应激性溃疡的诊断。但真正的出血原因，无法从胃镜检查中得到证据，患者死亡后又未作尸解，所以死亡原因与并发症的发生是否有因果关系，无法确立。结论为：不构成医疗事故。
再次鉴定分析意见为：1、患者因食管癌在医方行食管部分切除、胃食管吻合术，手术后早期发生食管吻合口瘘，此后不良后果是当今食管癌手术治疗尚难以完全避免发生的情形之一；2、纵观该病例医方的诊断治疗过程，术前诊断、手术指征明确，手术后处理无明显违反医疗常规之处。患者食管吻合口瘘及脓胸经明确诊断，临床处理后逐渐好转；3、患者在术后一个月之前无腹痛、黑便等消化道出血的临床表现，根据现有病历资料分析，没有依据表明消化道出血发生在脑梗前。在突发脑血管意外及消化道大出血后，终因抢救无效而意外身亡，与食管癌手术无因果关系；4、医方在病历记录中存在不足，胃镜检查无规范的记录。结论为：不构成医疗事故。
法院认为：本案医疗纠纷虽经两级医疗事故鉴定均不构成医疗事故，但两份鉴定的分析意见存在分歧。原、被告的争议焦点在于1、被告是否延误了早期吻合口瘘的诊断；2、被告对患者术后并发症的处理是否符合诊疗常规；3、患者死亡原因系消化道出血，其与急性脑梗塞及其被告的先前的诊疗行为的联系。对于第一个争议焦点，再次鉴定的鉴定分析意见第一条只明确早期吻合口瘘属于手术尚难以完全避免的并发症，而根据术后一周患者胸片已显示有液气胸，被告在术后十天才作出早期吻合口瘘的诊断的事实，应认定被告的诊断存在延误，对于第二个焦点，被告对患者的并发症作出明确诊断后，所作处理虽未明确违反诊疗常规，但患者引流不畅的事实存在，可以认定被告选取的治疗方案不佳，致患者的并发症未得到有效治疗。对第三个焦点，由于可作为确定患者出血原因的胃镜检查被告未作记录，被告又未以适当方式提醒原告申请尸解，以致无法查明真正出血原因，因而没有证据证明患者死亡与被告诊疗行为之间以及与患者脑梗塞之间的因果关系。而造成“没有证据”的责任在被告，与被告诊疗管理行为存在失误有关，对此，被告应承担相应责任。
虽然法院根据民事诉讼举证责任的证据规则对两级医疗事故技术鉴定结论未予采纳，但考虑到患者原有疾病的因素，法院最终判决医方只承担部分赔偿责任。
律师点评：
医疗事故技术鉴定举证责任的司法审查问题
在民事诉讼中，法官对鉴定结论的审核，一般来说无非是从两个方面进行即程序和实体，如果鉴定结论的在产生的程序方面有违法之处，鉴定结论的内容没有科学依据，那么法官对该鉴定结论就可以不予采纳。在民事诉讼中，医疗事故技术鉴定报告书属于民事诉讼中的证据中的“鉴定结论”是主流观点，当然要接受法官对其程序和实体方面的审查。但医疗事故技术鉴定与一般的民事诉讼中的鉴定结论相比，有其特殊性，对其审核时除了对其程序与实体方面的审核外，还需要注意其是否与民事诉讼的举证责任的证据规则相冲突的问题。本案中，法官对两级医学会作出“不属于医疗事故”的鉴定结论，就是审核后发现其与民事诉讼的举证责任的证据规则相冲突而不予采纳的。
一般认为鉴定是不存在举证责任问题的，但医疗事故技术鉴定显然存在举证问题。《医疗事故处理条例》第18条规定，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。第28条规定医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。第30条规定当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。卫生部办公厅2005年1月21日印发《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》就对此作出了进一步的明确规定：医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。有学者据此认为，医疗事故技术鉴定毫无疑问是存在举证责任的。根据卫生部的上述的批复，应该说，医疗事故技术鉴定的举证责任与民事侵权诉讼举证责任倒置的规定是趋于一致的。但根据上述批复的规定可以看出，鉴定专家有“不如实提供相关材料或不配合相关调查”是否影响医疗事故技术鉴定的进行的决定权，在医方提供的鉴定材料只是存在少部分瑕疵时，如何判定对鉴定的影响就更存在问题。因此，在诉讼中，医疗事故技术鉴定与医疗侵权诉讼的举证责任问题上不可避免地要产生冲突。如在本案中，首次鉴定分析意见表明患者“真正的出血原因，无法从胃镜检查中得到证据，患者死亡后又未作尸解，所以死亡原因与并发症的发生是否有因果关系，无法确立”，按照卫生部的批复，应该做出属于医疗事故的鉴定结论，但事实却并非如此。再次鉴定认为医方未能提供胃镜检查记录根本就不影响鉴定，做出不是医疗事故的鉴定结论总是当然。但用医疗侵权诉讼的举证责任的证据规则加以审核，显然与之相违背，法官拥有司法审查权，对两级医疗事故技术鉴定结论不予采纳并不为过。