当心病历写出来的官司
有了正确的科学观,有良好的职业道德,有安全的、适用的、有效的、规范的诊疗操作,有丰富的临床经验,有科学的先进的诊疗技术、优质的医疗服务……等等就得到病人的认可了吗?病人不会把一个痛苦的过程说成一个愉快的经历。举证倒置的今天,病案作为证据的地位愈显其重要。遇到医疗事故时,患方会请专家依据病案记录,会逐字逐句地推敲,任何一点疏漏、差错甚至语言上的含混都可能对病人、对医师有某种不利影响。部分医务人员把病历书写当成一种负担、一种文字游戏、不重视书写。不知道因此会对病人造成伤害,也给自己惹来麻烦。请看下面的例子我们会有所感悟。
例1:某患者,胰腺活检后病理报告中清渐地写出诊断“胰腺瘤”,临床医生按良性瘤作单纯切除术,但术后不到一年癌肿复发并已转移,该患者拿着原先的病理单找写该病理报告的医生,该医生承认自己写错一个字,将“癌”写成“瘤”。正因为这个字,使病人错过根治的机会,缩短生存时间,增加病人痛苦,为此病人把医院告上法庭。
例2:一些细节容易被忽视,如年龄,曾有一交通事故受伤病人因医务人员写错年龄;而得到交通事故,赔偿比实际年龄要少得多,患方以医院与肇事方有串通为例3:姓名因读音相似也容易搞错。一外来工子女意外从树上坠落,造成开放性股骨颈骨折,家人带其去“会治骨伤”私家医治,但越医越坏无奈才送到正规医院,此时已股骨头坏死,家人央求医生一定把病治好,医生说要治疗需要大笔费用做髋关节置换手术,当住院十多天、所交的费用已所剩无几时,有人告诉患者家长学校为学生买了保险。便办理出院手续,然后复印病历去保险公司理赔,但复印病历的名字是"XX莲”,而病人的真实姓名是"XX连”,保险公司因病历的名字与保险单上的名字不相符而拒绝赔偿,家属一气之下把医院告到法庭。
例4:有一位刚与众多老人饮完早茶的妇女因前一天受寒,而感到头痛、咳嗽、流鼻涕,全身无力,独自去医院就诊,输液前做皮试,结果是阳性,护士是写(+),但(+)中的竖很淡,(+)看似(—),另一个护士就当皮试无问题,马上给该妇女输上液,又匆忙地照顾别的病人去了。由于点滴速度快,没一会儿病人便出现脸色苍白、全身发抖、呼吸急促等休克症状,一些病人家属看到医务人员不停的忙碌却未发现那妇女的变化,等到医务人员发现时为时已晚,无法挽救那妇女的生命;家属无法接受,早上还去饮茶,怎么一进医院人就没了。
例5:一患者手术后12小时死亡,医务人员在整个医疗过程中并无违规操作,但家属有异议,要求复印病历,结果发现手术记录单中多处刮、描笔、涂改,其实并非有意,而是那个医生的书写习惯,但家属认定手术过程有过失才有意涂改病历,向医院索赔。例6:好端端的病人突然病情恶化,一切治疗都按常规进行,各种记录也清清楚楚,应该说是没有差错但官司却打输了,原因是实习生写病历的那部分没有带教老师的签名,患方以医院给无执业证者行医才造成不良后果而告医院。
例7:一位患者头部受伤后人院,经拍片、CT检查未发现异常,无昏迷、无呕吐,意识正常,医生让其住院二天观察,但病人因经济困难不想住院,医生口头交待若有头晕、呕吐时要马上带病人来医院,但在病历上仅写“病人要求出院”,没有一句叮嘱的话,病人回家后出现病情恶化,不停呕吐、昏迷,由于路途遥远,病人送到医院时已抢救无效。家属以病历为证说医院未作任何交待,导致病人死亡,而告医院。
例8:一对本来很恩爱的夫妻,丈夫在一次为出院的儿子复印病历时差点瘫倒,夫妻都“B”型血,怎么儿子是“AB”型,认定妻子与别人有染,大吵一场后去作亲子鉴定,结果证实儿子系他们夫妇所生,夫妻俩便到医院讨个说法,医院免费重新给其儿子作检查,血型确是“B”型,医院向家属赔理道歉,是检验人员一时疏忽弄错了,但家属不肯放过医院,还是把医院告上法庭。
例9:险些造成家庭破裂。一位女患者因胃肠炎住院,她爱人在复印的病历里看到患者曾流产二次,丈夫都气昏了,结婚不到二个月怎么会流产二次,要求与老婆离婚,女的不甘心,一定去医院搞清楚,确实是医生写错了,把另外一个病人的既往史写到她的病历上,那医生也向她道歉,但病人不接受医生的道谦还是把医院告到法庭。
看到以上的一个个案例,我们不应该把它们当成小故事来读,应当作为血的教训来唤醒自己,不要让悲剧重演。写好病历的警钟要长鸣不懈,只有细心,没有粗心,只有认真,没有马虎,只有谨慎,没有疏忽,只有踏实,没有浮澡;只有做到认真认真再认真,仔细仔细再仔细,谨慎谨慎再谨慎,层层把关,一环扣一环,把差错消灭在萌芽状态上,确保病案资料的科学性、真实性、完整性,有效降低医疗纠纷,提高其利用价值,保证医疗安全和医疗工作的正常运行。
来源:《中国病案》