医方未履行告知义务致孩畸形出生
北京市盈科（深圳）律师事务所 庹明生博士 刘东冬
核心提示：医方的告知义务对应患方的知情权，是患者进而行使选择权的前提。医方未履行或者未正确履行告知义务，侵犯患者的知情权，虽不直接、积极造成患者人身损害，但是患者由此丧失选择权，因此遭受损害的，医方仍应当依据《侵权责任法》之规定承担损害赔偿责任。
【案情简介】
黄某、张某系黄某女之父母。产妇张某（黄某女之母）于2012年2月8日主因“孕11＋4周”到某甲医院就诊并建档，经B超检查提示：胎儿发育符合孕周。2012年5月14日，张某因“停经25＋2周，发现血糖升高11天”到某甲医院处住院治疗，某甲医院诊断为“孕25＋2周孕产、妊娠期糖尿病”，经过治疗，张某于2012年5月17日出院。2012年8月23日，张某因“孕39＋6周，孕1产0，LOA，妊娠期糖尿病”第2次住院。2012年8月25日，经会阴侧切分娩一女婴即黄某女。2012年8月28日，张某、黄某女出院，出院诊断为：“孕39＋6周 孕1产０ LOA 自娩、妊娠期糖尿病、脐带缠绕（绕躯干1周）、新生儿畸形：脊柱裂？”2012年9月24日，黄某女主因“生后发现背部局部包块至今1月”入住北京新世纪儿童医院，经检查入院，初步诊断：脊髓脊膜膨出。2012年9月25日在全麻下行脊膜脊膜膨出（骶2）切除术。9月29日出院，出院诊断：脊髓脊膜膨出。
黄某、张某认为某甲医院违反诊疗常规，孕检期间没有及时发现胎儿脊柱裂，造成患儿缺陷出生，故要求判令某甲医院赔偿医疗费、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费等合计二十六万余元。
某甲医院辩称：我院按照诊疗规范为张某接诊，不存在过错诊疗行为，我们的诊疗行为与患儿的损害结果没有因果关系，不构成侵权，故不同意张某、黄某的诉讼请求。
一审中，黄某、张某向法院提出鉴定申请，要求对“某甲医院是否存在医疗过错行为，若存在医疗过错行为，该过错行为与张某及黄某女的损害后果之间是否存在因果关系及参与度是多少”进行鉴定。法院委托某鉴定所进行鉴定，该所向法院出具鉴定意见书，鉴定意见为：“（一）某甲医院在对被鉴定人张某、被鉴定人黄某女的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.未尽充分的告知义务，围产期检查措施不完善。2.医方对该患者妊娠中晚期多次超声检查提示脊柱尾骨尖处显示不清时，没有结合患者妊娠期糖尿病的高危因素存在患儿畸形的风险，有针对性的向患方作具体的交代，侵害了患方的知情权和选择权。（二）某甲医院上述医疗过错行为与被鉴定人黄某女的先天性脊柱裂的损害后果之间不存在因果关系。”
黄某、张某对鉴定意见出提出异议，要求鉴定机关人员出庭说明“鉴定意见书中确认院方过错，包括侵犯了患方的知情权及选择权，但对这些过错与患者缺陷出生的因果关系及参与度没有进行评价”。某司法鉴定所派员出庭接受质询：未对上述问题进行评价系患儿先天性脊柱裂是患儿自身疾病，系遗传因素，先天性。患儿出生后的病理报告示病情介于隐性脊柱裂和脊膜脊膨出，医方在职责范围内不存在问题，故做出医方上述医疗过错行为与被鉴定人黄某女的先天性脊柱裂的损害后果之间不存在因果关系的结论。黄某、张某对于鉴定意见书及鉴定人员出庭意见中，关于医方过错的鉴定意见无异议，对于因果关系的结论不予认可。某甲医院对于鉴定意见书中关于过错行为的认定持有异议。
【法院判决】
法院认为：经双方同意法院委托了某司法鉴定中心对本病案进行了司法鉴定，某司法鉴定中心的鉴定意见指出某甲医院对张某诊疗过程中，未尽充分的告知义务，围产期检查措施不完善，没有针对患者的情况有针对性的向患方作具体的交代，侵害了患方的知情权和选择权，但某甲医院上述医疗过错行为与被鉴定人黄某女的先天性脊柱裂的损害后果之间不存在因果关系。鉴定人员出庭接受质询，表示在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，某甲医院却未进行上述诊疗行为，违反卫生管理法律、法规及部门规章、诊疗护理规范、常规，存在过错。法院进而认定某甲医院的医疗过错行为侵犯了黄某、张某知情权，使之丧失了妊娠期间是否终止妊娠的选择权，进而造成黄某女的畸形出生，某甲医院的医疗行为与黄某女先天性脊柱裂的后果之间没有因果关系，但与黄某女的畸形出生之间存在部分因果关系，法院酌情确定过错参与程度为20%。由于黄某女患有先天性脊柱裂，黄某、张某用于孩子的医疗费用相较于正常孩子有所增加，而且孩子的畸形出生势必造成黄某、张某的精神损害，某甲医院应就其医疗过错行为向黄某、张某承担相应的侵权责任。由于某甲医院的医疗服务存在缺陷引发诉讼，故法院判定该院负担本案的全部鉴定费用和部分诉讼费用。故判决：某甲医院向黄某、张某赔偿医疗费八千二百元，精神损害抚慰金四万元；驳回黄某、张某的其他诉讼请求。
判决后，某甲医院不服一审判决提出上诉，二审法院驳回上诉维持原判。
【律师说法】
患者以医疗机构的医疗行为构成侵权要求医疗机构承担赔偿责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。
本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否有过错。法院根据司法鉴定意见确定医疗行为存在过错，并进而确认由于医方存在过错的医疗行为导致患者遭受财产损害和严重的精神痛苦，由此判决医方承担过错。法院的判决是公正的。
法院在本案审判中有几大亮点：
1、法院没有拘泥与司法鉴定的因果关系判断进行判决。
司法鉴定确定某甲医院的医疗行为存在过错，但是“医疗过错行为与被鉴定人黄某女的先天性脊柱裂的损害后果之间不存在因果关系。”
本案，黄某女并非原告，其并没有在本案中主张任何权利，黄某、张某所诉也并非基于黄某女遭受了任何人身、财产损害，而是由于黄某、张某本身因某甲医院在张某孕期未履行告知义务的医疗过失行为侵犯了黄某张某知情权，进而黄某张某丧失了在孕期针对黄某女采取医疗措施的选择权,此后由于黄某女的畸形出生导致了医疗费用支出的增加并遭受了严重的精神痛苦，本案的损害结果不是黄某女的疾患，而是其父母为其诊治花费的医疗费用及因其畸形而遭受的精神痛苦。因此鉴定意见认为“医疗过错行为与被鉴定人黄某女的先天性脊柱裂的损害后果之间不存在因果关系”从事实上而言并没错，但是并没有触及本案核心事实，也不能否认过错医疗与黄某、张某医疗费用增加及精神痛苦之间的因果关系。因此法院采信确定医疗过错的鉴定意见，但自行确定因果关系及酌情确定因果参与度是正确的。
2、法院判决医方承担全部的司法鉴定费用。
既往的判例多将司法鉴定、医疗事故鉴定等鉴定费用按照责任比例分摊，更有甚者直接将该费用作为患方的举证成本由患方单独承担，这是不合理的。为什么由过错医疗行为引起的诉讼，且经证明医方医疗行为确实存在过错的情况下，患方仍然要承担高昂的鉴定费用呢？故本案法院判决将医方承担鉴定费用，无论从程序公正还是实质公正方面来说都是值得赞赏的。
总之，在医患纠纷中，患者、患者近亲属会遭受多种不同的损失，也会有多种不同的因果关系，但是根据法理，一个诉讼一般只处理一个法律关系，当事人应当在纷繁复杂的法律关系中合理主张权利，法官应当明辨是非公正判决。