官方解读《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》|2018

         党中央、国务院高度重视分级诊疗制度建设工作。习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出，分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，要大力推进。李克强总理多次强调要加快建立分级诊疗体系。孙春兰副总理对构建分级诊疗制度提出了要求。为进一步推进分级诊疗制度建设，2018年8月7日，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》（国卫医发〔2018〕28号，以下简称《通知》）。国家卫生健康委对《通知》解读如下： 

　　一、为什么要出台《通知》？ 
　　按照党中央、国务院决策部署，各地将分级诊疗制度建设作为解决人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾的重要抓手，会同有关部门加快推进。截至2017年底，全国分级诊疗试点城市已达到321个，占地市级城市总数的94.7%，取得良好效果。一是基层医疗服务能力有效提升。2017年全国县域内就诊率达到82.5%，较2016年末提升2.1个百分点。二是双向转诊成效进一步显现。2017年，全国上转患者1455万例次，下转患者483万例次，同比分别增长99.8%和91.2%。三是人才流动进一步活跃。上级医疗机构向基层派出专业技术和管理人才13.5万人次，基层医务人员赴上级医疗机构进修学习11万人次，同比分别增长12.4%和20.8%。四是区域医疗资源进一步有效共享。医学影像诊断中心、医学检验实验室、病理诊断中心和血液透析中心等办医新业态快速发展，同比分别增长50%、135%、276%和57%。73.4%的医疗机构实现医联体内检查结果互认。 
　　在充分总结借鉴试点经验的基础上，《通知》的出台从顶层设计层面，进一步明确了分级诊疗制度建设重点工作要求，有助于统一思想、统一认识，厘清未来一段时间的工作目标和任务，针对试点工作中遇到的困难与问题明确了破解之法，有利于规范医联体建设与发展，构建分级诊疗制度。 
　　二、做好分级诊疗制度建设，有哪些重点工作？

分级诊疗制度建设涉及面广、政策性强，具有长期性和复杂性，不可能一蹴而就，需要各级地方政府和相关部门坚持不懈、持之以恒的共同努力。一是要统筹规划建设医联体，根据医疗资源和医疗服务需求科学规划、布局医联体。二是要实现“四个分开”，即以区域医疗中心建设为重点推进分级诊疗区域分开，以县医院能力建设为重点推进分级诊疗城乡分开，以重大疾病单病种管理为重点推进分级诊疗上下分开，以三级医院日间服务为重点推进分级诊疗急慢分开。三是要完善相关保障政策。建立医联体绩效考核制度，加快推进信息化建设，加强医疗卫生人才队伍建设，推动落实配套政策。 
　　三、如何统筹规划建设医联体？ 
　　目前，已形成了城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网4种医联体模式。《通知》明确了医联体建设要求，各地要统筹区域内医疗资源，根据医疗服务需求科学规划、布局医联体。组建城市医疗集团和县域医共体以规划为主，主要发挥地市级医院和县医院（含县中医院）的牵头作用。组建专科联盟和远程医疗协作网要充分调动医疗机构积极性，重点发挥国家级和省级医院专科优势，辐射和带动区域内、区域间医疗服务能力提升和医疗服务同质化。在规划布局医联体过程中，要将社会力量举办医疗机构纳入医联体，对于具备条件的社会力量举办医疗机构，也可以牵头组建医联体。 
　　四、如何组建城市医疗集团和县域医共体？ 
　　《通知》明确要求网格化布局组建城市医疗集团和县域医共体。要按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则，以设区的地市和县域为单位，将服务区域按照医疗资源分布情况划分为若干个网格，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责。三级医院和康复、护理等慢性病医疗机构可以跨网格提供服务，检查检验、消毒供应、特殊临床专科技术等可以区域内资源共享。医疗集团和医共体为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等一体化、连续性医疗服务。鼓励中医医院牵头建设医联体，充分发挥中医药在治未病、疾病治疗和康复中的重要作用。要充分发挥妇幼保健机构预防、保健和诊疗作用，为网格居民提供妇幼保健服务，建立牵头医院负总责、各级各类医疗卫生机构分工负责、防治康协同机制，逐步形成以健康为中心的服务模式。牵头医院要采取有效措施加强医疗集团和医共体医疗质量管理，卫生健康行政部门要将对单一医疗机构的医疗质量监管转变为对医联体的医疗质量监管，逐步提升医疗质量和医疗服务同质化水平。 
　　五、如何组建专科联盟？ 
　　《通知》明确要求重点推进重大疾病和短缺医疗资源专科联盟建设。要根据患者跨省级行政区域就诊病种及技术需求情况，有针对性地主动指导专科联盟建设。充分发挥国家级、省级医院临床重点专科优势，调动积极性，重点推进肿瘤、心血管、脑血管、呼吸、感染性疾病、重大传染病等重大疾病，以及儿科、麻醉科、病理科、精神科等短缺医疗资源的专科联盟建设，以专科协作为纽带，强弱项、补短板，促进专科整体能力提升。将专科联盟建设与省级医疗中心设置工作有机结合，逐步减少患者就诊跨省级行政区域流动。 
　　六、如何建设远程医疗协作网？ 
　　《通知》明确要求按照国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）有关要求，大力推进远程医疗服务发展，完善省-地市-县-乡-村五级远程医疗服务网络，推动远程医疗服务覆盖所有医联体。要积极协调相关部门制定出台收费等相关政策，促进远程医疗服务可持续发展。国家级和省级医院要按照健康扶贫工作要求，重点发展面向边远、贫困地区的远程医疗协作网，确保实现对口帮扶贫困县县级医院远程医疗全覆盖。要充分利用远程医疗、远程教学等信息化手段下沉优质医疗资源，提升基层医疗服务能力，提高优质医疗资源可及性。 
　　七、如何推进分级诊疗区域分开？ 
　　《通知》要求以区域医疗中心建设为重点推进分级诊疗区域分开。要按照《关于印发“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划的通知》（国卫医发〔2017〕3号）有关要求，通过加大投入、专科建设、人才培养、科技支撑、政策配套等措施，支持符合条件的国家级、省级医院开展国家医学中心、国家区域医疗中心建设工作。要统筹辖区内医疗资源，根据跨省就医需求和临床专科情况，规划建设省级医疗中心和省域内区域医疗中心，针对发病率高、转出率高的疾病和地方病，加强相应临床专科能力建设，力争在省域或者国家区域医疗中心解决疑难危重患者看病就医问题。 
　　八、如何推进分级诊疗城乡分开？ 
　　《通知》要求以县医院能力建设为重点推进分级诊疗城乡分开。一是要进一步加强县医院人才、技术、临床专科等核心能力建设，提高县医院规范化、精细化、信息化管理水平。进一步完善县医院诊疗科目设置，在健全一级诊疗科目的基础上，逐步完善二级诊疗科目。二是进一步加强临床及其支撑专科建设，提升对县域内常见病、多发病以及传染病、地方病的诊疗能力。通过改善设备设施、引进专业人才、加入专科联盟等措施，提升急诊、儿科、麻醉科、重症医学科等薄弱专科能力。三是加强与上级医院的技术合作，引进并推广适宜技术项目，提高内镜、介入治疗等微创技术临床使用比例，提升肿瘤、心脑血管疾病、感染性疾病等重大疾病诊疗能力。力争到2020年，全国有500家县医院和500家县中医院分别达到县医院和县中医院医疗服务能力推荐标准，绝大多数县医院达到县医院医疗服务能力基本标准，努力实现大病不出县，解决县域居民看病就医问题。 
　　九、如何推进分级诊疗上下分开？ 
　　《通知》要求以重大疾病单病种管理为重点推进分级诊疗上下分开。一是要指导城市医疗集团和县域医共体重点做好高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病、肿瘤等重大慢性非传染性疾病分级诊疗，按照我委印发的有关分级诊疗技术方案和双向转诊基本原则，细化慢性疾病单病种分级管理要求，明确不同级别和类别医疗机构职责，建立分工协作机制。二是要完善双向转诊制度，重点畅通向下转诊通道，明确转诊标准和转诊流程，将急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构，探索基层医疗卫生机构与老年医疗照护、家庭病床、居家护理等相结合的服务模式。逐步增加城市医疗集团和县域医共体内上级医院为基层医疗卫生机构预留号源的数量，经预约转诊的患者优先安排就诊，对需要住院治疗的预约转诊病人设立绿色通道，逐步建立基层首诊、转诊的就医模式。三是要采取多种措施提高基层医疗卫生机构慢性疾病必需药品可及性，提高患者用药便利性，提升基层药学服务能力，确保基层用药合理安全。 
　　十、如何推进分级诊疗急慢分开？ 
　　《通知》要求以三级医院日间服务为重点推进分级诊疗急慢分开。一是符合条件的三级医院要稳步开展日间手术，完善工作制度和流程，逐步扩大日间手术病种范围，提高日间手术占择期手术的比例，缩短患者等待住院和等候手术时间，提升医疗服务效率。鼓励有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等，为患者提供适宜的日间诊疗服务，提高床单元使用效率。二是三级医院要主动调整门诊病种结构，引导诊断明确、病情稳定的患者向下转诊，逐步减少常见病、多发病、慢性病患者占比，增加手术、急危重症的诊疗量占比。三是基层医疗卫生机构要稳步推进家庭医生签约服务工作，优先做好老年人、孕产妇、0-6岁儿童、慢性疾病（高血压、糖尿病、结核病等）患者和严重精神障碍患者等重点人群的签约服务，按照相关服务规范提供健康管理服务，加强贫困人口、残疾人和计划生育特殊家庭成员的签约服务工作。通过优质服务基层行、基层服务能力评审评价、社区专科能力建设、社区医院建设试点等，提升基层医疗卫生机构基本医疗服务能力，规范慢性病患者健康管理。 
　　十一、如何建立医联体绩效考核制度？ 
　　建立完善建立医联体绩效考核制度，有利于规范医联体建设与发展。要以推动分级诊疗制度建设和强基层为重点，建立城市医疗集团和县域医共体综合绩效考核制度和动态调整机制，充分发挥绩效考核的指挥棒作用，重点考核医疗资源下沉情况，要将三级医院医疗资源下沉、对基层医疗卫生机构帮扶以及基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等纳入考核指标，引导各级各类医疗机构落实功能定位。要将医联体年度绩效考核结果向行业内公布，促进城市医疗集团和县域医共体形成良性竞争。逐步将部分考核结果向居民公布，方便居民选择医联体和家庭医生签约团队。 
　　十二、如何以信息化建设助力分级诊疗？ 　　贯彻落实国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，鼓励医联体、医共体使用电子健康卡实现基层首诊、远程会诊、双向转诊“一卡通”，为居民提供连续医疗服务。制订完善医联体信息功能规范，加强信息化顶层设计。在医联体内积极运用互联网技术，加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，便捷开展预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务，推进“基层检查、上级诊断”，推动构建有序的分级诊疗格局。医联体内充分借助人工智能等技术手段，提高基层医疗卫生机构基本医疗服务能力，医联体内医疗机构间实现检查检验结果实时查阅、互认共享。2018年底前，远程医疗要覆盖所有城市医疗集团和县域医共体；2020年底前，远程医疗要覆盖医联体内基层医疗卫生机构。 
　　十三、推进分级诊疗制度建设，需要哪些支持政策？ 
　　分级诊疗制度建设涉及面广，需要医保等部门支持与配合。医保部门推进医保支付方式改革，探索对城市医疗集团和县域医共体实行医保总额付费，制定相应的考核办法，引导医联体内部形成顺畅的转诊机制，真正形成共同体。医保部门研究制定远程医疗、家庭病床、居家护理、签约服务等医疗服务项目价格与医保报销政策，适应服务需求和服务模式转变，形成可持续发展的长效机制。 

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