我国医疗责任保险的发展探索
[摘要]
医生作为高风险的职业,更加需要寻求风险保障和转嫁，尤其在我国新的《医疗事故处理条例》于2002年9月1日正式实施后。新的<<条例>>不但取消了医疗差错这一界定（即技术事故与责任事故一律承担同样后果）,而且还规范了医疗事故的鉴定方不能由医院的主管部门担任，以及增加了医疗事故赔偿额度、项目等，医生和医疗机构面临了前所未有的风险。因此保险界与医疗界都在积极探讨如何开拓、完善医疗责任保险市场的新途径，以确保医、患、保三方利益。本文就我国医疗责任保险的现状和障碍以及发展前景进行了比较深入的探讨。
[关键词] 医疗责任保险、医疗事故、医疗事故处理条例、举证责任倒置
医疗责任保险医疗责任保险属于职业责任保险的一种。保险责任是由被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害而依法应承担的民事赔偿责任。随着2002年9月《医疗事故处理条例》的正式实施和2002年4月1日公布《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的实施，对我国医疗机构来说面临的经营风险有增无减。为了给医疗机构营造安全，有序的发展环境，切实保障医患合法利益，缓和双方矛盾，投保医疗责任保险是医疗机构转嫁风险最佳选择之一。
一、开展医疗责任保险的现实意义
1、减少医疗纠纷，转嫁经营风险
近年来，医疗纠纷和医疗诉讼事件屡屡发生。据中国医师协会对114家医院进行的调查显示：从2000年到2003年，平均每家医院发生医疗纠纷66起，发生打砸医院事件5.42件，打伤医师5人；平均每起医疗纠纷赔付金额为10.81万元。众所周知，医疗救治过程中本身就存在很多意料不到的过失，诊疗风险无处不在。同时，随着法制观念日益增强，患者的自我保护意识也更加强烈，医疗纠纷不但不能避免，反而呈上升趋势。这类情况的发生，对于医务工作者来说，带来了极大的心理压力；对于医疗机构来说，会影响其正常运转，如果遭遇严重的巨额的民事损害赔偿，有的规模较小的医疗机构甚至可能倒闭。医疗纠纷和诉讼的频繁发生以及医疗赔付额的增大，势必要求医疗机构通过合理、有效的方式来转嫁风险。购买医疗责任保险就是一种较好的方式，它是缓解医患矛盾的“润滑剂”。
2、消除诉讼顾虑，提高业务水平
与旧的《医疗事故处理办法》相比，修改后的《医疗事故处理条例》，一是扩大了医疗事故的内涵。不仅包括医务人员过失行为，而且包含了医疗机构过失，并明确医疗事故的过错原则，将医疗事故划分为四个等级。二是保证了医疗事故处理的公开、公平、公正、及时、便民原则。条例规定医疗事故鉴定改由医学会主持，并明确了医疗事故民事赔偿项目和标准。三是加大了医疗机构及医务人员的责任。四是赋予患者更多的权利，如发生医疗事故纠纷时，患者可以复印或复制本人的有关病历资料等。同时还取消了医疗差错这一界定，凡是诊疗的过失均被认定为医疗事故。新《条例》中增加了许多保护患者合法权益的规定，使患者在医疗纠纷上获得法律的有力保障，从而使得医疗机构面临在诉讼中败诉可能性不断增多的局面。另外，2002年4月1日公布实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任，即“举证责任倒置”。这些规定使得医院如果没有证据证明自己是清白的，那么在诉讼中增加败诉的可能性，从而增加医疗机构的经营风险。正是由于以上两个新法规加大了对患者的法律保护力度，使得医疗机构始终处于高风险的经营处境，所以这两个新的规定都让医疗机构对医疗责任保险产生了强烈的需求。
通过医疗责任保险的引进，可以使医生减少顾虑、降低心理压力、增加安全感，克服心理阴影。这也有利于他们在工作中敢于创新，及时地采用新技术、新方法救治病人。因此医疗机构投保医疗责任保险不仅有助于医生医术的提高和医疗服务质量的改善，而且也给患者带来更多的利益。
3、医疗体制改革，医疗责任险需求强劲
目前我国社会人口老龄化，生活质量普遍提高，医疗费用预计会持续增长。现有的医疗体系已经不适应社会的快速发展，因此医疗体制改革势在必行。以前有国家扶持，如今福利型医院也将逐步转向自负盈亏、自主经营的准市场化的运作模式，医疗机构也将面临赢利性与非赢利性的分类管理。医疗体制的改革最终让老百姓成为受益者，进入商业化模式的医疗机构将完全自己承担经营风险。非赢利性医疗机构不以赢利为目的，但发生医疗事故后要承担相应的经济赔偿责任，资金从何而来?医疗责任该由谁来承担？医院在这种情形下会开始注重经济效益，必然关注自身风险的转嫁，可通过加强医院内部管理，提高医院运营效率，可通过购买保险将风险转嫁，借助专业机构处理医疗事故和纠纷以适应改革和自身生存的需要。赢利性医疗机构也必须适应改革的要求，在努力提高医疗服务质量的同时降低经营成本才能实现赢利的目标。通过购买医疗责任保险来固定处理医疗事故和纠纷的成本，是在这种体制改革下明智的选择。因此，随着医疗体制改革的不断推进，医疗机构也会增加医疗责任保险的需求。
二、目前市场现状及其影响因素
目前人保，平安，天安，太保都有自己的医疗责任保险条款，尽管医疗责任保险在我国有很大的发展空间，但是从医疗机构的购买情况来看并不理想，投保并不是很积极，究其原因，有以下几个方面：
1、医疗机构选择自保
许多医院知道有这一险种并不购买，一部分医院自认为技术过硬，医疗事故发生率低，依靠医院的力量完全可以规避这一责任风险。正因为投保的医疗机构比例达不到一定数量，因此违背了保险经营的基本法则---大数法则，这样一来给保险公司的经营也带来了不良影响。往往技术力量较薄弱的，规模不大的医疗机构投保，逆选择太强，会导致保险公司经营该风险的困难。一项调查显示，大多数医院对医疗责任险几乎都持肯定态度，但其中却有相当一部分明确表示暂时不会参保，而且，越是技术力量强，规模大的医院参保越不积极。
2、现有责任保险保障程度较低
由于新的《条例》颁布实施，医疗机构将迎来一个新的索赔高峰。不少医院认为保险赔偿额度太低有时远远不够弥补某一次大的医疗赔偿金额。这也是他们不愿意投保医疗责任保险的原因之一。实际上商业保险企业作为赢利性机构也必须考虑自身的经营风险，保险公司在指定责任赔偿限额时，也必然参考多年来对该风险的经验数据积累，和自身的经营稳定与安全。保险责任也有除外责任和保险责任的范围区分，并不是任何风险都能承保。
3、现行医疗体制影响医疗责任险的推广
我国医疗体制改革的步伐缓慢，改革不可能一蹴而就，因此难以一下改变现在公立医院数量多的现状。首先国家财政支持下的公立医院，公立医院的财务部门对医疗责任保险费用的支出是否计入成本一直有争议，因此医疗机构对保险费的支出有不情愿的态度。其次，与国外医疗同行比较，国外医疗责任保险一般都实行个人强制投保，这是其行业协会的明确规定，这笔支出通常是医生收入的10％—30％左右。我国医疗责任保险费用从原则上看应该是医护人员负担，但实际上还是由医疗机构来承担了保险费的支出。如果按照国外的执行标准，国内的医护人员也很难负担高额的保费。目前以自愿为前提的医疗责任保险，医疗机构的态度冷热不一。由此医院，医护人员个人不积极购买医疗责任险，给医疗责任保险市场的发展造成尴尬局面。
三、我国医疗责任保险发展探索
面对医疗责任保险发展过程中的种种障碍，引起了我们对其发展前景和该如何发展的思索。从长远看，医疗机构购买医疗责任保险是大势所趋，关于如何开拓、发展医疗责任保险，笔者有如下一些建议：
1、强制性投保
作为责任保险的一种，医疗责任保险可以借鉴其他责任保险经营模式，实行国家强制性投保。第一，医疗责任保险保障的是医院和患者双方的利益，保险赔偿金最终会落到患者的手上，一旦出现医疗事故，经确认属于保险责任，患者可以及时从保险公司处得到补偿。医疗机构可以减少精力参与纷繁复杂的诉讼纠纷。医务人员从繁多的医疗纠纷案件中解脱出来，专心致志地提高自身的医疗水平，医院也免受经济损失，保持经营稳定，同时也因此有财力购置先进设备和投入科学研究，从而提高医院信誉和市场竞争力。第二，强制具有保险主体资格的医疗机构和个人投保，可以有效的防止逆选择。使医疗事故风险符合风险大量的原则，便于保险公司合理制定费率，维持自己的经营稳定，对投保方和保险方都有益。第三，由于医患纠纷呈上升趋势，造成医师心理压力过大。有些医师采取一些“保守防范性”治疗，如不愿做风险大的手术，可以凭经验诊断的疾病却硬要进行仪器检查等。这种减少医师自身风险的做法不利于医学技术发展，有损患者利益，还造成了卫生资源的浪费。实行强制性医疗责任保险后，这种状况将大为减少。
2、加强相关法制建设
民事法律制度的建立与完善是责任保险产生和发展的基础。当今世界责任保险最发达的国家和地区，必然是民事法律制度比较完善的国家和地区。除了实体法的健全外，重视保险程序法来保障医疗事故的处理能够顺利地进行显得尤为重要。如医疗事故发生后具体落实其鉴定和监督执行赔偿。我国《医疗事故处理办法》规定把“鉴定”作为有关部门处理问题的根据是无可厚议的，但若把它作为司法部门办案的惟一根据，显然是不妥当的。所谓医疗事故鉴定结论，它是由卫生行政部门提名、同级人民政府批准的主治医师、主管护师以上人员组成的鉴定委员，运用医学知识，根据有关部门提供的医疗事故材料，对有关部门指定的医疗事件中某些专门性问题进行分析、鉴别后作出的结论。我国的医疗卫生单位从属于卫生行政部门，二者荣辱与共。这就使医疗事故处理难、告状难，告赢则更难成了一个普遍的社会现象。应该邀请法院、人大等部门的人员旁听，综合各方意见得出最终结论，减少医疗责任事故判定的“暗箱”操作。严格限定医疗事故涉及的当事人的责任、权利和利益来减少因医疗事故而产生的纠纷以及频繁的法律诉讼，这样也减少了医疗事故的社会总成本，从而使得医、患、保三方的利益最大化。
3、纠正医疗机构的风险意识
一部分医疗机构投保是认为一旦买了这个保险，发生任何医疗事故可以高枕无忧，赔偿责任都落到保险公司身上，自己承担风险为零。一部分医疗机构坚持不购买该险种，则高估了执业过程中的职业风险。以上两种极端的认识都表明部分医疗机构对保险功能的不完全了解。在纠正对保险的误解的同时，应该让全社会树立保险意识，风险防范意识。人们不再满足于求医问药，而是追求自身的保健、长寿，医疗服务质量成为大家关注的社会热点。当人们对保险的认识达到一定程度是，甚至愿意以医院是否投保医疗责任保险作为衡量其信誉良好的评价标准。
实际上目前已有业内人士指出在新举证责任制度触动下，医疗机构的风险意识正在提高。
4、覆盖率低，应因地制宜
在城市，大医院的医疗责任保险投保率就不是很高，更何况是财力单薄的乡镇医疗机构。作为我国农村三级医疗体系中枢的乡镇卫生院，关系着农村几亿农民的身体健康和预防保健，也关系着今后农村新型合作医疗制度开展的成败。一些小的乡镇卫生院不是不想购买责任保险，而是保费太高，无力问津。但是这些卫生院一旦发生医疗事故，其最终的责任赔偿费还是由卫生院来承担。保险公司可适当的降低农村地区的保险费率，至少要让他们可以承受的起。并且小医院因为治疗手段和仪器有限，一般的重病或者大手术都会推荐患者去县级以上医院救治，所以应该依据他们的风险程度大小制定具有可行性的保单，在一些地区（如云南省），保险公司为提升投保率，对投保后没有发生事故的单位在保额不变的前提下降低保费，对有不同需求者开设不同档次的保险等，尽可能使医疗单位以较低成本获得较高回报。保险公司只有在承保面扩大的情况下，才能真正降低成本，改变目前经营赔本、业务停滞的状况。这也不失为医疗责任保险发展的一条道路。
参考文献:
1.<<医疗事故处理条例>>.2002年9月1日
2.兰虹等编著.财产保险.成都：西南财经大学出版社，2001年8月
3.李松.论开发医疗责任保险的障碍与意义.《保险研究》2003年第一期
4.范又.谁为医院分担风险——话说医疗责任保险.<<光明日报>>2003年01月14日
邓于楠、朱梁。作者单位：西南财经大学研究生部，国际保险会计专业