对病历借阅程序的管理
庹明生博士
病案是一种具有高度可靠性的科学性的永久记录。它不仅是疾病的临床诊治、护理等主要记录，也是临床科研、教学的重要原始资料，还是有关部门提供病休、合理安排工作、评残等的参考资料。当发生医疗纠纷时，病案则是重要的法律依据之一。病案书写者和管理者应具有清醒的头脑，加强法律法规学习，增强法律意识，进一步加强病案从形成至使用过程的管理，防范医疗纠纷，为举证责任提供强有力的证据，维护医院的社会和经济效益。为了做好病历的管理工作，制定规范的病历借阅管理程序是非常重要的，笔者认为病历的借阅制度应当包括以下几个方面。
一、 借阅权限
为了保护患者的隐私权和尊重医护人员的知识产权，现阶段应对病案的使用权限给予一定的限制，《医疗机构病历管理规定》（下简称《规定》明确指出“除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构或个人不得擅自查阅该患者的病历。”“因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。”也就是说非本医疗机构的执业医师是不能借调病历的。但是为了满足医院从事临床医、教、研的人员的工作需要，可以把借用病历具体明确为以下人员:（1）属于本医疗机构的医师、进修医师、主管以上技诊人员和有关职能科室领导。（2）实习医师无权单独借用病案。
二、 借阅办法
1、所有借阅病历均要办理借阅登记手续。传统手工操作既费力又费时，不能保证所有病案的准确查询，病案的信息得不到及时的反馈，病案的利用受到限制，所以应当开展利用计算机管理病历的借阅，既快速又便于管理，还可以提高科研组的交叉使用率。
2、再入院病例的病案可借出病案室，科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医教处（科）批准。
3、进修医师在学习期间借用病案作科研资料，应先立课题经带教科室主任同意签字后，再往医教处（科）办妥确认续方能借阅。
4、护士（师）需经科护士长同意后方能借阅。
5、病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡。
6、归还病案时应办理注销手续。
三、 借阅时限
再次住院病人需借回病房的病历为2周，在病案科内借调的科研病历为1个月。
四、 借阅须知
1、借阅者应妥善保管和爱护病案，不准在病案上标注、涂改、污损、撕、换和丢失页面。
2、享有使用权者不能随意向外单位和/或无关人员透露病案内容，不得以任何行式把病历转借他人。
3、对病人出院72h内仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急应用该病历时，可与病案室联系暂时借用，由病案室提前回收后再办理借用手续，用完即归还病案室，否则按原出院科室遗失病案处罚。
4、司法部门、保险机构或其他医疗机构要借用病案作依据时，可凭介绍信经医教处（科）审批后交由病案室提借摘录或复印件，原病案不外借。
5、进行病历专题讨论或死亡讨论需用病历时可以借出，但必须由本院的中级或中级以上的医师办理借阅手续并负责按期归还。
6、本院医师调离，进修医师结束学习时均需全部归还所借病历，方能办理离院手续。
7、病员由他院转入，需要了解原来医疗情况，只能向原医院索取病情摘录或有关复印资料。
8、病历在院内传递（包括复印）原则上应由专人负责。
五、 处罚措施
为了保证借阅程序的权威性还需对违反者给予必要的警示或处罚
随着法治社会的发展，公民的法律意识和自身的权益保护意识增强，人们对医疗质量的要求不断提高，医院越来越多地遇到涉及医患双方利益的法律问题。在发生医疗纠纷时，医护人员的权益同样应受到保护，医疗纠纷高额索赔的现象及其获得社会普遍同情的状况使医疗机构面临尴尬，针对这种困境，不仅要提高广大医务人员对病案证据作用的认识，病案管理人员更要把提高病案管理质量变为自觉的行为，认真管好和用好病历。