强化病历书写减少医疗纠纷
病历，是住院之窗，可反映医师的综合素质和医院的医疗、服务质量及管理水平。一份合格的病历应内容详实、条理清晰、分析透彻、治疗合理、书写整洁、语言通畅。高质量的病历可展示临床医师在整个诊疗过程中的思维活动和经验总结。
病历采取终末质控结合随机抽查的方法，加强了病历书写质量管理。近年来，病案作为法律方面的凭证与医疗纠纷密切相关。病历质量越来越重要，要求也越来越高，原有的管理模式越来越受到挑战和质疑。因此，创新、变革势在必行。总结了住院病历常见缺陷、原因，采取了相应对策和管理模式。
一、病历常见的缺陷：
1、三级查房部分只有形式，只盖章无内容，主治医师或科主任无签名。
2、鉴别诊断的内容过于简单，未从病史、症状、体征和辅助检查这四个方面鉴别类似的疾病。
3、病程记录不按时书写，割断疗诊流程、不能连续，体现病情变化，导致后续诊疗的盲目性。
4、病历书写像流水帐、千篇一律、僵化局限。每份病历应有个性、特色，即使是同一个疾病，病情也不尽相同。对首次病程记录的要求应高度概括、突出重点语言精准。
5、字迹潦草、难认、甚至纠正也有困难。书写者连称工作忙、没有时间练书法。有的说“我也想好好写，可这字就像人一样已经定型了，难啊厂表情苦恼、无奈。
6、写错姓名，给投保报销带来麻烦。汉字同音不同字不同义和一字多音多义较为普遍，容易出错。姓名大都表示一个人的信念、吉祥和尊严，所以法律有维护“姓名权”的规定，我们应该依法行医。
7、肝脾扪及不满意”表述欠妥：“及”是“到”的意思，既已扪到了又为何“不满意?!”如果病情不能配合检查，又确实不满意，不防书写“肝脾触诊不满意”。
8、其他漏记手术记录、术前小结和死亡讨论；出院病人没有出院医嘱，病人接受输血也没有输血医嘱；医嘱用药只写支，不写规格剂量；对病历书写中需用红色墨水笔的要求不明确；有明显
二、 病历缺陷原因
1、根本原因在于对法律法规认识不足，自我保护意识淡薄，认为只要看好病或能做好手术，写好写不好病历不重要等模糊、错误观念。
2、有的医师既懂法，也有写好病历的愿望，但缺乏文化素养和写作能力，就是写不好。
3、体格检查不熟练、阳性体征查不出；对辅助检查资料不能正确分析、判断，这些都可导致诊疗延误或失误。
4、没有全局观。明知有错，因为忙不修改；主治医师也视而不见，听而不闻，互相依赖，最后都依赖终末把关。
5、病历失真，工作不严谨、缺乏责任心，为应付检查和交差，把没有询问、检查的情况也写入病历。这些原因都可造成病历缺陷，是医疗纠纷的隐患。
三、 对策
1、成立医疗质量管理委员会(下称医管会)组建医管会，由业务院长任组长，副组长为医务科长，成员由各临床科主任和护士长担任，一概为质检员身份。医管会任务主要是抓全院诊疗质量、对规范、检查病历书写质量问题，定期召开会议、制定相关措施、组织专题讲座等宏观调控。
2、在医管会领导下建立三级把关制度；
（1）科室自查每天由质检员、主治医师检查本科在住病历和未出科病历，发现问题，随时解决，效果立竿见影。这是最捷径、最及时、最有效的检查，具有前瞻性。这就是第一级基础环节质检。
（2）科室互查每周由医管会组长带领质检员先后到别的科室检查、评估在住病历和已经出院的病历。由于互相检查、直面工作的方式，致使人人自尊、自强、自信、自爱之心更为强烈，病历缺陷都能迎刃而解，效果很好，时间安排也及时、适合。这是二级中间环节质检。
（3）终末质检每月在医管会组长指导、参与下，由我科专职医师，对收取的各科病历作最后的防缺堵漏把关检查、评分、确定甲、乙、丙三级病历的工作。还可对质控整个过程的运作情况，向医管会提出建设性建议和意见。
3、制定“病历奖惩条例”表彰示范、公布、奖励由信息科推荐、经医管会通过、认定的优秀病历；对丙级病历尤其是多次修改后成为丙级病历的始作佣者提出批评、扣发资金。两级分化的好坏病历都与业务考核、晋升职称挂钩。目标是抓紧两头、带动中间。
4、增强医务人员法律维权意识首先在法理上深刻领会病历的书面语言，是医师通过特定的思维活动，根据病人的实际情况形成的医疗信息，具有反映客观事实的特征、符合证据的基本属性和证据采用的原则，再以病历为据和我院实际案例，现身说法，进行正反两方面教育，强化病历书写的自觉性、重要性。
5、合理简化病历书写此举决不是减少书写内容，而是对较为统一固定的体格检查、辅助检查等部分，采用填充类或选择类并以表格代替，写作者稍作补充便可完成，而变化较大，游离不定的病史等部分，由医师自主完成，以减轻书写负担，提高工作效率。
6、在实际操作中发现，有些医师不但缺少文化素养，而且缺乏正确思维判断能力。因此，我们倡导学习、运用汉语基础知识和修辞学以及医学逻辑学。作者认为这些确实是写好病历，提高医疗质量不可或缺的因素。
7、明确病历书写主体病历书写主体应为合法执业的医务人员及认定合格的进修医务人员。按照国家《病历书写基本规范》的要求，允许实习医务人员和试用期医务人员书写病历，但必须在书写完成后，经其上级医师严格审查、认真修改、签全名全称。这样，既职责分明，又培养后继之人。
四、质控后记
1、终末质控的自身缺陷终末质控曾对强化病历水平，提高医疗质量，减少纠纷起到了重要作用。
《医疗事故处理条例》的实施和病历公开之后，医疗纠纷不断发生，索额也越来越高，终末质控的作用受到了挑战。首先，在时间上是滞后的。如果滞后于病历未经修改的纠纷，患者一旦要求立即复印或立即封存I”，马上就会陷入举证不能的困境。第二，病历份数多，不太可能逐行、逐句、逐字过目，如果被卫生局等部门检查，就不能确保质量全部达标。第三，病历一旦形成，依照法律法规，修改是不合法的。因此，终末质控的工作重心应重新定位。为了病历举证及时、超前、合法、有力，我们必须加强一级、二级质控的深度和广度，早作准备，争取主动。
2、关于“知情同意书”知情同意是法律赋予患者的权力问题是有些医务人员对“知情同意书”期望值过高，甚至当作“护身符”，认识不正确。因为医疗纠纷的归责适用过错原则，只要在诉讼中不能证明自己无过错，即承担法律责任，而不论医患双方是否签订了“知情同意书”。“知情同意书”充其量只不过是医方履行了应该履行的法定告知义务而已。
用合格病历，证实医疗行为无过错，是医方最通用、有效的抗辩方法。
医疗纠纷，归根结底是医理与法理的对比和较量，其积极意义有助于促进医学的发展和进步，如果把裁判仅仅作为解决医疗纠纷的最后手段，我以为这不是对医疗纠纷的正确态度。
来源：《中国病案》