深圳市人力资源和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险定点医药机构费用结算办法》的通知|2014
（深人社规〔2014〕2号）
各有关单位：
为保障本市社会医疗保险参保人的基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基金使用效率，确保医疗保险制度长期可持续运行，根据《深圳市社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第256号）等有关规定，制定了《深圳市社会医疗保险定点医药机构费用结算办法》，现予印发，请遵照执行。
深圳市人力资源和社会保障局
2014年2月13日
深圳市社会医疗保险定点医药机构费用结算办法
第一条 为保障本市社会医疗保险参保人的基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基金使用效率，确保医疗保险制度长期可持续运行，根据《深圳市社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第256号）等有关规定，制定本办法。
第二条 本市社会保险经办机构（以下简称市社会保险机构）与本市定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）之间的社会医疗保险费用结算（以下简称医疗保险费用结算），适用本办法。
第三条 本市医疗保险费用结算采取总额控制下的复合式支付制度，实行总额控制、方式多样、年初预付、按月支付、年终清算、结余有奖、超支分担。
第四条 市社会保险机构应当于每年12月编制下一年度的社会医疗保险基金收支结余预算，以基金收支的历史数据为基础，参考近三年的年均增长率，根据基金总体支付能力，确定全市支付的基金总额。
第五条 市社会保险机构应当根据社会医疗保险基金支出预算总额，参考近三年各定点医药机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况，确定各定点医药机构的医疗保险基金支付协议指标。
第六条 门诊费用结算以按人头付费为主，按单元付费和按项目付费为辅，具体方式如下：
社区门诊统筹费用按人头付费。
慢性肾功能衰竭门诊血透和门诊大型医疗设备检查治疗费用等按单元付费。
在定点零售药店发生的凭处方外配、直接购买非处方药的费用按项目付费。
个人账户支付的门诊基本医疗费用及生育医疗保险参保人产前检查费用等按项目付费。
第七条 住院医疗费用结算以按单元付费为主，按病种付费和按项目付费为辅，具体方式如下：
经市社会保险机构核定，住院次均医保费用在普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的疾病费用，按病种付费。
超过普通住院次均费用标准3倍以上的部分以及特殊医用材料的费用，按项目付费。
长期住院的精神分裂症病人的住院医疗费用实行年度包干，按人头付费。
康复病种住院及家庭病床等的医疗费用，按床日付费。
其他普通住院费用按单元付费。
第八条 各定点医院的协议指标根据医院近三年的历史数据，结合医院级别、类别、特点、服务范围、有效服务量等实际情况确定，并依据医疗保险政策变动、物价和医疗费用上涨等因素每两年调整一次。
本市市外定点医疗机构的住院医疗费用偿付标准，以当地社会保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合本市社会医疗保险实际情况适当调整。
定点医疗机构级别、性质、服务范围发生变化明显影响协议指标的，可于每年5月向市社会保险机构申请调整相关协议指标。市社会保险机构应当于6月予以审核，7月份开始执行新协议指标。
第九条 市社会保险机构根据定点医药机构信用等级评定的有关规定，实行医疗费用年初预付、差额结算。市社会保险机构对本市市外定点医疗机构的医疗费用预付还应当参考当地信用等级评定结果。定点医药机构关闭、破产的，应当将预付款及时归还。
第十条 参保人在定点医药机构发生的医疗费用，属于医疗保险基金支付的，由市社会保险机构按月支付；属于参保人自付的，由定点医药机构向参保人直接收取。市社会保险机构应提供每月支付明细及核算方法，以方便定点医药机构查询核对。
第十一条 定点医药机构应于每月10日前将上月的下列材料报送市社会保险机构审核：
（一）社会保险医药费用结算申报汇总表；
（二）社会保险门诊和住院记账汇总表。
定点医药机构费用审核实行属地化管理、逐级审核。
第十二条 市社会保险机构每月下旬将上月核准总费用（含基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金等）的97%支付定点医药机构，3%在年终清算时按规定支付。
定点医药机构有违规情形的，违规的医疗费用市社会保险机构不予支付；参保人在定点医疗机构就医被认定为医疗事故的，因医疗事故及其后遗症所产生和增加的医疗费用市社会保险机构不予支付。
市社会保险机构按月支付医疗费用时，根据协议指标结算，实际值低于协议值，按实际值计算支付的费用；实际值高于协议值，按协议值计算支付的费用。
第十三条 一个医疗保险年度结束后，市社会保险机构应与定点医药机构进行年终清算，并及时完成医疗保险结算。根据定点医药机构执行社会医疗保险政策情况及定点医药机构信用等级评定结果，决定月结算时3%暂扣费用的支付比例。与本市市外定点医疗机构进行年终清算时还应当参照当地社会保险机构的信用等级评定结果。
参与年终清算的协议指标，其实际值低于协议值，月结算暂扣的超标费用应当全部返还；实际值高于协议值，超标费用应该从月结算暂扣的超标费用中抵扣，抵扣不足的，应当在下一个医疗保险年度扣除。
第十四条 年终清算时，市社会保险机构应当对按病种付费情况重新核定。定点医疗机构每年7月向市社会保险机构申报新增病种，市社会保险机构8月组织审核，并相应调整住院次均医保总费用标准。
住院低费用人次（指除生育医疗保险和少儿参保人以外的普通住院病例中，费用低于及等于该院普通住院次均医保费用标准30%的人次）占总住院人次比例超标的，超过标准的人次年终清算时应当从住院总人次中扣减。
10日内返院比及人次人头比超标的，超过标准的人次年终清算时应当扣减。
跨年度结算的住院人次数和费用，归并到下一医疗保险年度。
参保人住院期间因病情需要、经定点医疗机构医保办审核同意到其他医疗机构检查、治疗及药品的审核报销费用纳入该院年终清算。
第十五条 在一个医疗保险年度内医疗保险二档参保人因未选定社康中心或其他定点医疗机构而滞留于社会保险机构的社区门诊统筹基金，根据各定点医疗机构已绑定的医疗保险二档参保人数占全市的比例进行拨付。
第十六条 年终清算时，定点医疗机构当年实际门诊记账费用超过社区门诊统筹基金划入及历年结余金额之和的，社会保险机构按社区门诊统筹调剂金使用办法的有关规定予以合理补偿。
年终清算时，定点医疗机构住院次均医保总费用标准和医疗保险二档少儿参保人住院次均医保费用标准，因医院级别提高、新开展危急重症诊治以及收治长期压床病人等因素造成超标的，其合理部分按以下办法补偿：超标5%（含5%）以内的部分，基金补偿60%；超标5%-10%（含10%）的部分，基金补偿50%；超标10%以上的部分，基金不补偿。
第十七条 年终清算时，对住院次均医保总费用标准、医疗保险二档少儿参保人住院次均医保费用标准及当年社区门诊统筹基金有结余的医院，按以下规定进行奖励：实际发生费用为协议标准90%及以上的部分，支付50%；90%以下，80%及以上的部分，支付40%；80%以下，70%及以上的部分，支付30%；低于70%的部分不予支付。
第十八条 具有转诊资格的定点医疗机构将患转诊病种目录以外的参保人转诊到非定点医疗机构发生的医疗费用，经社会保险机构核准报销后，转诊发生的人次和基本医疗费用，纳入该院住院次均医保总费用年终清算：在住院次均医保总费用标准以内的，核准报销的费用纳入年终清算；超过住院次均医保总费用标准的，费用超出部分的10%连同一个住院次均医保总费用标准纳入年终清算。
医疗保险三档参保人经结算医院核准，转诊发生的住院医疗费用，按照本条前款规定结算。
第十九条 老年疾病护理医疗、取消医疗保险药品加成后新增诊查费等医疗费用的结算，按本市有关规定执行。
第二十条 参保人异地就医的医疗费用结算按国家、广东省及本市有关规定执行。
第二十一条 市社会保险机构应当在与各定点医药机构签订的医疗服务协议中依本办法规定约定具体的医疗费用结算方式和偿付标准。
第二十二条 本办法所称总额控制是指社会保险机构根据年度医疗保险基金收支预算，对医疗保险定点医药机构付费实行总额控制的管理行为；
按人头付费是指社会保险机构按协议规定的时间（一月、一季度或一年），根据定点医药机构服务的参保人数和每个人的支付定额标准，向定点医药机构支付费用，定点医药机构按协议规定提供医疗服务的费用支付方式；
按单元付费是指将医疗服务的过程，按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一部分称为服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次等，社会保险机构按照定点医药机构提供的服务单元数量及预先确定的单元付费标准，向定点医药机构支付医疗费用的方式；
按项目付费是指社会保险机构及参保人员，按各服务项目的收费标准或价格和实际服务量，向定点医药机构支付医疗费用的方式；
按病种付费是指社会保险机构以疾病诊断为基础，针对某类疾病，根据定点医药机构服务的参保人次数和每人次的支付定额标准，向定点医药机构支付医疗费用的方式；
按床日付费是指社会保险机构按照住院参保人员每住院一天（一个床日）确定一个定额付费标准，并按参保人员实际住院天数向定点医药机构支付医疗费用的方式。
第二十三条 本办法自发布之日起施行，《深圳市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规〔2008〕7号）同时废止。2011年7月至本办法发布之日前的住院次均费用及社区门诊统筹基金结余奖励参照本办法第十七条执行。