深圳市医疗保险费用偿付办法|2000
（2000年5月31日 深社保发[2000]37号）
一、市社保局对定点医疗单位的费用偿付办法：
(一)住院费用偿付采用平均住院人次费用标准的结算方式。
平均住院人次费用标准包括：诊金、床位费、药品费、检验费、麻醉费、手术费、抢救费、护理费、各种检查治疗费(含特殊检查治疗项目)，输血费、输氧费以及卫生材料、大型手术设备仪器和转诊等费用。
参保人出院时，定点医院只能向病者收取下列费用：
1．超过标准以外的床位费；
2．住院期间做特殊检查治疗项目由个人自付现金20％；
3．使用自费药品、自费诊疗项目、自费医疗材料的费用；
4．本文附件5规定属于“不偿付范围”的费用；
5．住院按规定应自付部分的费用(在职人员自付10％、退休人员自付5％)。
除上述五项费用外，定点医院不得再向病人收取其他费用。否则，作违规处理。由市社保局先给病人报销多收部分费用，然后从偿付给定点医院的总费用中扣除。
(二)核定住院人次按每100门(急)诊人次应入院人次的比率确定。门(急)诊人次数相等于收取门(急)诊诊金的次数。
(三)门诊(含急诊和留观)按电脑记录应付实数偿付。
(四)基本医疗费用应付总额的95％由市社保局每月偿付给定点医疗单位，其余的5％与执行医改政策和医疗服务质量挂钩，年度结算。具体办法详见附件2。
(五)市物价部门未批准公布的服务项目，未经市社保局审核同意的以及定点医院自制药品，均不纳入基本医疗保险记帐付费范围。
二、具体操作事项：
(一)按月偿付。约定医疗单位于每月10日前将上月门诊费用报表、住院费用报表、门诊特殊检查治疗项目费用报表，先报市社保局计划财务处统一制表，由医疗保险处审核并扣除违规部分数额，然后由计划财务处于当月下旬将上月应付的医疗费用划拨给约定点医疗单位。
(二)医疗费用偿付总额的计算：
1．门诊费用总额＝电脑记录应付总额×95％
2．经社会保险管理机构批准的门诊特殊检查治疗记帐的80％费用，由共济基金支付(20％由个人自付现金)。
门诊特殊检查治疗费用偿付总额＝电脑记帐应付总额×95％。
3．住院基本医疗费用偿付总额的计算公式：
计算费用＝平均住院人次费用标准×住院人次。
(1)当实际发生费用低于标准计算费用时：
住院费用偿付总额＝实际发生费用×95％。
(2)当实际费用高于标准计算费用时，按标准计算费用偿付。
(三)定点医院每月需将出院病人医疗费结算表(红联)和特殊检查治疗审批报告单，送市社保局医疗保险处或区社保分局医疗保险科审核，资料不齐备的不予偿付。
(四)基本医疗共济基金支付的最高限额与连续投保时间挂钩。按连续参保时间长短划分为若干档次，参保人一个年度最高支付限额为7万元。
(五)门诊医疗费用、住院医疗费用和特殊检查治疗费用，经社会保险机构检查、审核发现违规的，按核定数额从偿付费用中扣除。