依法书写病案防范医疗纠纷
随着我国法制化建设的不断深入，人们的法律意识不断提高，由医疗行为引起的侵权诉讼呈逐年上升的趋势。2002年4月11日起施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中的医疗过错推定和因果关系推定，同月国务院发布的《医疗事故处理条例》规定：病人有权复印病历，实行举证责任倒置。根据最高人民法院的司法解释，对于医疗机构侵权案件，医疗机构应当首先就其在医疗活动中不存在医疗过错承担举证责任。如果医疗机构不能提供充分的证据证明其不存在医疗过错，在符合侵权责任构成要件的前提下，医疗机构应当承担民事赔偿责任。这一规定使医务人员在诊疗过程中形成的各类医学文书资料成为人民法院判决医疗纠纷时重要的书证材料，其中最重要的书证材料就是病案。笔者认为应从以下四个方面防范可能发生的医疗纠纷；
一、病历的书写要符合医疗行政管理部门的规定
现行的《病历书写规范》对病历书写人员、审阅人员、修改人员、修改方式都做出了明确规定。病历要由具备相应资格的医务人员书写，由实习医生书写的、必须由经治医生补充和修改，并确认记录的准确性、完整性后签名。病历的内容、格式、医学术语的运用，要符合卫生法规和技术规范的要求，要做到字迹清晰。对病情变化的描述、治疗手段的选择、辅助检查的分析、诊治过程中可能出现的不良后果做出详实的记述。抢救记录、手术记录和死亡记录等书写应严谨和准确，避免涂改，出现错字时应用双线画在错字上纠正。上级医师修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期并签名，并保持原记录清晰可辨。临床实践中人院记录、首次病程记录、手术汜录等应由执业医师本人亲自书写。病历中出现刀刮、用胶布粘、用橡皮擦的方法修改病历，使病历成为有争议的医学证据，从而失去了病历的法律效力。
二、 病历书写应重视并反映患者的知情权，自主选择权
患者有对自身病情的发展、变化及诊疗可能带来的后果、疾病的愈后有知情权。医务人员在治疗过程中，将治疗方案、治疗目的、检查和治疗过程中可能发生的不良后果、可能出现的危险的把握度和预处理方案如实告知患者及家属，并在病历上详细记载，由患者或家属签字确认。诊疗中采用新的治疗方案、输血、麻醉、手术治疗的多种方法等要与患者或家属协商要记录在案，并由患者或家属签字确认，充分体现患者的自主选择权。只有充分重视和落实患者的知情权、自主选择权，在可能出现的医疗纠纷中，使医务人员处于有利地位。
三、 病历书写应注意证据的采集
病历中应有如前述的各种知情同意书，患者或家属对诊疗方法自主决定的证据。死亡患者家属如对死因有异议的，医院应要求家属对尸体进行尸检并签字，拒绝尸检也应签字。医务人员在患者入院时应认真询问病史，按查体的有关要求系统、准确地进行描述，要客观全面记录查体内容。在病程记录部分，已做的医疗工作一定要准确记录在案，对病人所作的各种检查结果都要有报告单并完整的收集。患者出院时的客观指标：体征、检查结果的记述、出院后注意事项、进一步用药情况、转院意见等也是重要的证据，若不注意收集，出现医疗纠纷时，会使医院处于举证困难的被动局面。
四、 病历书写应按照卫生行政部门的要求，在规定期限内完成，并在时间上具有连续性
《病案书写规范》中要求人院记录由住院医师于患者入院后24小时内完成；首次病程记录必须由住院医师在病人住院4小时内完成，急诊人院者需即刻完成；急诊术后入院需术后即刻完成手术记录及急诊术后病程记录；转科记录于转科前完成，转入记录在转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束6小时内据实补记，并加以说明。整份病案在时间上应具有连续性，很多内容记录时间应当具体到分钟，不能因为医嘱的处理不及时、病人离院回家、会诊记录不当场记录而造成病历上的空白；还要注重病历的完整性，出院病历及时完成上交存档，事后补写容易遗漏内容，影响病历的真实性、可信性、完整性，在医疗纠纷发生时，病案的证据作用就会被降低。
总之，医务人员只要认真、细心地从事医疗工作，不断提高诊疗水平，客观全面解释病情、疗效、治疗风险，加强工作责任心，严格遵守卫生管理法律法规、部门规章和医疗操作规范，及时完善各科签字制度、病历文书，依法书写病历，减少医疗纠纷的发生是完全可能的。