从法律证据角度分析病案形成过程中的问题及对策
提高医务人员的法制意识，保证病案的证据学证明力。方法通过律师查房，从法律证据学角度对在院病人住院病历形成过程中存在的问题进行检查，现场进行讨论、反馈信息、及时改进。结果对病案形成过程中的客观、真实、及时、准确、完整性，主干医疗工作制度执行力度，知情告知，在院病人住院病历保管的问题及解决对策进行了剖析。结论医院及其医务人员只有严格执行法律法规，把握医疗文书形成各个环节，保证病历质量并妥善保管，才能提高医疗质量、堵塞漏洞、保证医疗安全。
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等全过程的详细、系统的原始记录。具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。2002年4月1日《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释正式施行，规定对医疗侵权诉讼实施举证责任倒置，继之又颁布实施了《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等法规文件，明确提出了病历书写的要求和内容，强调了病历书写客观、真实、准确、及时、完整。医院及其医务人员只有严格执行规定，把握医疗文书形成各个环节，保证病历质量并妥善保管，才能提高医疗质量、堵塞漏洞、保证医疗安全。随着医疗纠纷诉讼的日渐增多，法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书要求越来越高，尤其是病案作为医疗纠纷诉讼最直接的书面证据使用时，更是显得重要。我院把律师查房纳入医疗质量督查，重点是从法律证据角度对在院病人住院病案形成过程中存在的问题进行检查，现场进行讨论、反馈信息、及时改进，收到了较好的效果。本文就开展律师查房以来，从证据学角度分析病案形成过程中常见的问题及解决对策做一阐述。
一、病案形成过程中的客观、真实、及时、准确性问题
（1）客观性方面存在的问题按照《中华人民共和国执业医师法》第三章第二十三条规定“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”，病案形成过程中的医疗记载是医护人员通过询问、观察病人和根据相关检查检验结果所作出的对疾病诊断、治疗、护理决策和操作过程的记载，反映了疾病发生、发展和转归的全过程。从证据学角度，可以归人报道性书证的证据形式，医院具有保全和依法提供的法定义务。但是在日常检查中发现个别医师在询问、采集病史时粗枝大叶，对疾病的起因、发生、演变、治疗、转归情况描述简单，忽略具鉴别诊断的阴性症状，体格检查只重视本专科情况，心、肺、腹部的望、扪、叩、听诊不全面，甚至遗漏重要阳性体征，诊断不全面，只对本专科疾病进行诊断，忽视他科疾病的诊断或基础疾病的诊断。
（2）真实性方面存在的问题在司法诉讼实践中，只有真实的病历记录才具有真实事实的证明力。《病历书写基本规范》对病历书写人员、审阅人员、修改人员、修改方式都作出了明确规定，这些都是源于证据学的要求，如果病历书写不符合规定，将会被视为违法的病历，质疑其真实性，从而不能发挥证据的效力。临床实际中，仍存在主观臆造体格检查内容、既往史、个人史、家族史，或由不具备执业资格的实习医师、进修医师书写入院记录、首次病程记录、手术记录等应由执业医师本人亲自书写的内容及代替签名，或随意涂改，尤其是医嘱时间、用药剂量等关键内容，从而成为有争议性的医学证据，降低其证明力。
（3）及时性方面存在的问题，《病历书写基本规范》对病历书写内容的时限作出了非常明确的规定，如人院记录应在病人人院后24小时内完成、首次病程记录应当在患者人院8小时内完成、手术记录应当在术后24小时内完成、主治医师首次查房记录应当在患者人院48小时内完成、出院记录应在患者出院后24小时内完成、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，如果在病历形成的任何环节下出现医疗争议复印、封存病历时，不能提供应当提供的时限内病历内容则可能导致诉讼举证不力。临床工作中，检查发现病历关键部分记录存在不及时的现象，如人院记录、手术记录、抢救记录。同时，病历作为具有很强时间性的证据，在病历记录上要求注明具体的时刻，《病历书写基本规范》对很多内容都要求“记录时间应当具体到分钟”，这样才能成为完整的有效证据。但是，在临床工作中发现临床医师在病历记载上缺乏严谨的时间观念，这实际上隐藏着很大的证据缺陷。
（4）准确性方面存在的问题病案形成过程中的一些关键地方是非常重要的证据，如患者的主诉、现病史、体格检查、诊断及处理意见、病程记录、护理记录、检查结果是否吻合，病情变化时的观察、处理、检查、医嘱，修正诊断及手术前、后的诊断、前后辅助检查的结果都应有准确和清楚的记录。实际检查中发现存在主诉三要素不全或不准确、现病史简单粗略、体格检查漏项、诊断不全面、该修正而没有修正诊断、病程记录形式化，不能准确反映病人手术、病情突然变化、重要处理措施、重要症状、体征的变化，辅助检查结果不记录、不分析、不完整收集。一旦发生医疗争议提出诉讼，就可能导致举证不能，让医院处于不利局面。同时，从证据学讲，医学证据必须文字规范、清晰易辨，不引起歧义或误解。而实际上有的病历记载字迹难辨、错别字频繁、标点符号使用不当，难以成为有效的医学证据。
二、主干医疗工作制度执行不力的问题
今年卫生部发布的“医院管理评价指南”明确提出要求认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、抢救制度、术前讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度。《病历书写基本规范》明确规定了三级医师查房、会诊、抢救的记录要求。实际检查发现在病历书写中存在不按规定内容记载的现象，如把日常病程记录与上级医师查房记录混记或张冠李戴，或者记录过于简单，会诊时只记录受邀请科室的诊断而忽视邀请科室本来的诊断，或者有抢救医嘱而没有抢救记录，从证据学角度分析，就无法证明医务人员按规定进行了查房、会诊、抢救，也就无法证明医疗行为合法，这些都不符合证据学的要求。
三、知情告知的问题
根据我国的法律法规规定，知情同意权的主体应该是成年患者本人，按照《民法通则》第11条规定原则和有关医疗服务法律法规的规定，年满18周岁，神志清楚的病人，以及16周岁以上不满18周岁，以自己的劳动收入为主要生活来源的，具有完全民事行为能力的病人，应当由患者本人签署知情同意书。同时，《民法通则》第63条规定，公民可以委托代理人实施民事行为，可以由成年患者指定的委托代理人签署。而未成年人患者、精神病患者、神志不清的患者，按照《民法通则》第12条和第14条规定原则，应当由法定代理人签署。《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》也分别对知情同意作出了相应规定。手术协议书、麻醉协议书、输血协议书、授权委托书、特殊检查、特殊治疗同意书、实验性医疗知情同意书的签署，从法律证据学角度分析只有符合主体资格的人签署的知情同意书才具有法律效力。但律师查房发现有的授权委托书是病人家属签署的，有的特殊检查、特殊治疗知情同意书上只有医师签字而没有病人或其法定代理人、委托代理人签字，术中变更手术方式、施行重要处理措施未及时告知并履行签字等现象。
四、在院秉仁住院病案保管的问题
病案唯其完整才能经得起法庭质证，如有病历缺失，尤其关键部分的缺失，将会直接影响诉讼的结果。《医疗事故处理条例》规定，病历应当由医疗机构负责保管，如果因为保管不善，举证不能，医院就要承担责任。同时，在医疗事故技术鉴定中，卫生部也有相关规定，卫政法发[2005]28号文件“卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复”中明确提出“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任”。但实际工作中，医务人员对在院病人住院病历的保管存在随意性，随处乱放，或查房时置于自己看管范围之外，或不使用病历时不按规定放在指定地方，病历车无锁或不上锁，或会诊、转科、办理病历资料复印时把病案交给病人，反映出对病案保管的安全防范意识淡漠。
五、解决对策
（1）加强病历质量管理教育和法制宣传组织医务人员反复学习、理解《宪法》、《民法通则》、《合同法》、《执业医师法》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，强化法律意识，充分认识病历书写的重要性。开展全员病历质量教育，对病历质量差或医疗争议多的科室、个人重点培训，重视新分配医师、调入医师、进修医师、实习医师的病历质量管理教育。
（2）加强《全国医院工作制度》中的核心制度的执行力度充分发挥三级质量管理功能，定期、不定期检查、督导基础医疗质量、环节医疗质量，抓住三级医师查房、疑难病例讨论、会诊、抢救、术前讨论、交接班等重点环节的流程管理和相应医疗记录的管理。我院由医疗护理质量督察组深入各个科室，检查核心制度的执行情况和在院病人住院病历质量，检查结果与科室经济挂钩。
（3）巩固律师查房制度通过与律师事务所合作，定期由律师参加临床查房、审核医疗文书，从证据学角度检查在院病人住院病历中存在的问题，现场讨论、反馈信息，及时整改，提高医务人员的法律意识，提高病案的证据学价值。
（4）加强病案传递过程中的保管在会诊、转科、手术、复印等病历传递过程中由专人负责，实行病案交接双签制。查房时要求病案随身携带。不使用病案时，要求及时归放到病历车并上锁，钥匙专人保管。辅助检查结果要求及时归放人病历，按规定粘贴。