24 医患行路难
相互依存还是彼此敌对？在医患两端，尊重和沟通或许是让彼此走向理解、和谐的重要基点
这是一个真实的故事：2005年7月，一女孩因车祸受伤，于上午9时许被送到北京市某医院就诊，因为接诊医生缺乏经验，在此后长达6个小时的时间内没有对其采取任何抢救措施，致使患者死于脾破裂引发的失血性休克。这一天，距离她大学毕业仅仅才10余天。中年丧女，对女孩父母的打击很大，同大多数医疗纠纷一样，他们找到医院讨说法，医院以种种借口推托，双方矛盾进一步激化。
这本是众多发生的医疗纠纷中平常的一例，却因为女孩母亲的身份变得意味深长—死者的母亲在另一家医院工作，并且连续担任了10多年的医院院长，那段时间也正有多起医疗纠纷在向她讨说法。
女孩的母亲说“以前都是患者向我讨说法，现在是我要向医院讨说法”。在那一刻，她第一次真正明白了患者为什么都是那么的怒不可遏。在同这家医院的协商中，她也同自己曾经接待过的患者一样，态度强硬，绝不讨价还价.不是每个人都会成为医生，但是每个人都可能成为患者。女孩的母亲可能从来没想过，有一天自己会以这样的方式面对“医患关系”。
现象：中国医院协会会长曹荣桂指出，医患关系是当前极为敏感的社会关系，医患关系不和谐所引发的医疗纠纷已成为社会关注的热点、媒体炒作的焦点、医患双方的痛点和行政司法处理的难点
矛盾日益激化
2005年8月4日，浙江台州珠港镇前塘洋村村长王祥龙，因为发烧到玉环县人民医院就诊，被诊断为“上呼吸道感染”。在输液过程中，患者突发呼吸心跳停止，医护人员进行全力抢救，至晚11时左右，患者呼吸心跳恢复，转至ICU监护。在抢救时，患者家属及村民情绪非常激动，对医生护士进行谩骂、威胁，同时召集数百名村民，对医院的行政区域、急诊科、门诊诊室、挂号收费处等场地围攻砸打。至第二日早上7时许，患者又出现呼吸心跳停止，医护人员竭力抢救，但最终于9时左右死亡。此时，已有近千名村民聚集医院，并再一次掀起了对医院的围攻轰砸，导致医院工作全面瘫痪，损失达数百万元。
近年来，类似的群体性袭医事件大量出现。医患关系紧张，一方面表现为事件的恶性程度加深，另一方面表现为医疗纠纷的数量大量增加。京大学法学院孙东东教授透露说，从2004年下半年开始，全国的医疗纠纷案件大幅度提高，同比增长了30%多，法院判决医院赔付的数量大幅度提高，鉴定为医疗事故的案件也大幅度提高。
赔垮医院的危机
“医疗纠纷对医院来讲是一场危机，”《中国卫生法制》副主编卓小勤教授认为，“如果处理不好，会造成不可弥补的损失，甚至可能导致医院倒闭。”
也是在2005年，广西一家医院发生医疗事故，被判赔218万，而医院全年的业务收入才150万。中国医院协会医院维权部主任郑雪倩对此非常担忧，“还有的法院甚至把医院的房子变卖了赔钱。这样岂不是就把医院赔垮了，影响到整个地区的卫生资源，也影响到其他人的就医权力。医院的财产是国有资产，代表的是全民利益，怎么能随便一赔了之呢”
近期，中国医院协会的一项调查显示，全国三级甲等医院每年发生医疗纠纷后，要求赔偿的约100例，全年的赔偿总额在100万元左右。
郑雪倩说，除了赔偿之外，医院还要承担医疗事故鉴定费、律师费、诉讼费等，这些都是不小的开支。“有的医院明明打赢了医疗官司，预交的鉴定费却打了水漂。”
卓小勤认为，卫生部门最好出台一个制度，规定全民所有制医疗机构、国家医疗机构、非营利性医疗机构不构成医疗事故的不赔偿，不构成医疗事故私了的要追究院长的行政责任。因为国家委托院长管理国有资产，在没有确定责任的情况下，私自处理国有资产，就是涉嫌失职。
很多院长也急需这样的文件作挡箭牌，他们认为：“我们就可以拿文件给患者看，让患者知道医院不能随便赔付，这样会有利于工作的开展。”
医患不互信
“医患矛盾最突出的是信任问题，”曹荣桂对本刊记者说，“不仅患者不信任医生，而且医生也不再信任患者。”
由于个别医疗黑幕的揭发，以及红包、回扣等现象的普遍存在，引发了整个社会对医疗行业的信任危机。郑雪倩说，当患者抱着不信任的心理时，可能对医生的每一句话都会猜测，对每一项医疗行为都会质疑。
在中纪委近期组织的一次反腐民意调查中，医疗卫生同建筑工程、教育、公共投资、土地审批等一起被选为当今最腐败的五大领域，医疗行业的社会形象已经非常落后。
郑雪倩指出，医疗纠纷的发生率其实是非常低的，比如，一家三级医院全年大约收治2万多名住院病人，要求赔付的大约占100人；门诊量100万人，要求赔付的是200人到300人，比例才在万分之一。因此，医护人员并不是都把患者给治坏了，而是治好了，但患者并没有看到这一点。
慑于医疗纠纷的威力，现在的医生也不再信任患者。例如，一项普通的阑尾炎手术，在医院出示给病人的《手术同意书》里面，竟然列举出多达20余种的意外死亡后果，吓得患者迟迟不敢签字。
这种不和谐的关系，使医患双方深受其害。医护人员不仅要完成正常的医疗工作，而且要随时防范医疗纠纷的发生，心理压力非常突出。由此产生的后果有两个：一是对生命的漠视，比如外科医生，应该是只要有1％的可能就要做100％的努力，而现在，只要手术风险超过50％，他就不一定会去做；另一个是防御性医疗，过多地采用大检查、大处方，这两个方面造成的危害当然由患者承担。
原因：医患关系的紧张，不能完全归责于医生、医院，也不能完全归责于卫生行政部门，归根到底它是一种医疗体制病
医方是主因
在卫生部召开的构建和谐医患关系座谈会上，卫生部长高强指出，医患关系紧张的主导原因还是医务人员。他认为，患者有病投医，是充分地相信医生，如果医生尽心竭力地为他们服务，减轻痛苦，使群众享受到良好的服务，绝大多数患者是抱有感激之情的。
卓小勤认为，“高强部长的话非常客观，绝大部分还是医院有责任的。患者只有生病了才会到医院，在多数情况下，患者是不愿意同医院发生冲突的。”
大部分医疗纠纷，还是由于医护人员的技术、服务不到位引起的。卓小勤说，“因为医患信息不对称，患者和家属往往不可能完全了解医疗行为的真相，实际上大部分的医疗事件都被掩盖了。比如在手术过程中出现失误、误伤，只要没有改变正常的解剖结构，没有造成明显损伤，那么患者和亲属根本就不知道自己的权利被侵犯了。其实在这种情况下，医院是有责任的。如果个别心怀内疚的医护人员，因此对患者格外关照，患者还会非常感谢，认为是碰到了一个好医生、好护士。”
教育制度的分裂
由于体制的划分，国内大部分医学院校属于教育部门管辖，亦即医务人员的培养阶段属于教育部门管理，而自工作以后属于卫生部门管理，所以对医务人员的培养、管理、考核等缺乏统一的管理体制。
前段时间，卫生部医政司司长王羽参加了教育部的一次会议，他发现医学院校乱设专业的现象非常严重。有一个院校，明明开设的是影像专业，培养的是物理机械研究方向，出来后却给患者看病。王羽对此非常担忧，“教学内容陈旧，教学手段与方法几十年不变，把医学院的课程表，拿来和二十年前比较，发现内容大同小异。”
“目前，除了全日制教学以外，还有电大、夜大、函大等5种途径培养医生，部分人员的实际操作能力非常差，甚至连穿手术衣都不会。”面对教育部门的这种培养体制，王羽直言不讳地说，“出了医疗事故肯定是卫生部门的事。”
古代医学之父希波克拉底说过，医生法宝有三样：语言、药物和手术刀。但是，医学院校长期传授的只有药物和手术刀，忽视了最重要的语言方面的教学。
卓小勤认为，应该从本科教学阶段就开始增加医患关系方面的教育，很多案件都是因为医务人员没有法律意识、证据意识，尤其是如何同患者相处的知识造成的。对于医患关系有哪些特征、规律；作为医方，应该做些什么，有哪些权利义务；作为患方，有哪些权利义务，都不清楚，如果在学校的时候就给他们这方面的培训，就可以减少医疗纠纷的发生。
郑雪倩也指出，因为医学是自然科学，法律是社会科学，所以医生在学习自然科学的时候，涉及到的社会科学就比较少。这也是为什么患者的法律意识增加得快，医务人员增加得慢的原因。她认为，“医学教育的培养，不要只钻在自然科学里面，好像跟社会没有关系一样。”
政府行为不到位
“患者不仅要支付医院生存的费用，而且还要承担医院发展的费用”，卫生部政策法规司雷海潮博士指出，“连续10多年来，政府投入在医疗方面的比例实际上是下降的。医院通过收费来满足发展的需要，患者到医院看病，不仅要支付医务人员的工资，而且要承担建造大楼的费用，承担购买设备的费用。”
“因为财政拨款不足，医院只能通过市场自谋生存，这是国家允许的。”郑雪倩认为，“财政拨款只是医院收入的一部分，医院的大部分收入是靠收费，实际上就是跟利益挂钩了，多收费肯定对医院有好处。”
孙东东指出，医患关系紧张，主要是政府行为不到位，老百姓掏钱去买政府应该干的事，所以就把矛盾激化了。
因为创建了被称为“中国第一家民工医院”的杭州崇一医疗门诊部，赵华琼在今年声名远播。在她的医院，患者的医药费几乎降到了最低水平，同种类的医药费比其他医院最多的低了近十倍，甚至是免费为没钱的患者治疗。她对本刊记者说，“在我们医院，不存在乱收费、吃回扣的问题，医患关系非常和谐。因为很多工作人员都叫我‘阿姨’，所以患者也都称呼我‘阿姨’。”尽管为了维持医院的正常运转，赵华琼几乎到了“倾家荡产”的地步，但是她的经历也使我们不得不对医院的市场运作进行反思。
一方面，是因为政府的投入不足，另一方面，政府又没有对有限的卫生资源进行合理分配。有资料显示，占我国总人口不到30%的城市人口占用了70%的卫生资源，而这些资源又主要集中在三级医院手里。这种资源分配体制的恶果就是三级医院人满为患，二级医院门可罗雀，“全国人民上协和”便是一个形象的说法。据称，协和医院的一个“号贩子”，每年就可以赚过100万。
在三级大医院，门诊医生的工作量都严重超负荷。按正常工作量，一个门诊医生每天应当看30名左右的患者，这样就可以多与患者沟通。而实际上，医生每天都要诊治60名以上的患者，最多的时候看到170人，平均3分钟一位患者，医生只能是尽快诊断尽快治病，要想对每位患者都态度和蔼，耐心讲解，几乎不可能。
被异化的医生利益
“进入市场经济以后，很多院长对经营比较重视，像成本核算，个人绩效考核都是适应市场经济的措施，但是对医院管理不一定合适”，卓小勤认为，“比如欠费问题，医院规定要收一定的押金，如果欠费了，医生是要负责任的。实际上《执业医师法》规定，医疗机构对急危患者必须立即抢救，对危重患者必须给予救治。医院的规章制度和国家的法律法规直接产生冲突，造成医生的无所适从。”
郑雪倩也认为，从医院管理方面说，比如科室核算，本来是为降低成本，可是医院却把科室收入同个人利益挂钩了。从医生本身来讲，也不愿意考虑经济利益，只想做好本职工作，可是处于这样一种没有办法的办法当中，既要管向患者催费，又要考虑个人收入，不是很符合医学发展规律。她认为，医院管理可以跟劳动挂钩，但不一定是跟收入挂钩，不能把机制作为乱收费的理由。
卓小勤举例说，在传统的价值观中，医生认为患者利益第一位的是抢救生命，其次是解除痛苦，接下来是恢复功能。但是，假如患者认为解除痛苦是第一位的，双方就会产生价值冲突，那么什么是患者的最佳利益？医生利益和患者利益发生冲突后该怎么办？
他说，“有些医生为了个人功利、职称晋升的需要，不仅没有挽救患者甚至是主动伤害患者。现在的医疗模式仍然是主动—被动式的，如果医生不把患者利益放在第一位，患者并没有办法约束。如果患者不愿意采取某种治疗手段，但是医生恐吓患者，如果不这样做就会出现如何严重的结果，而患者又肯定不敢尝试，所以很难拒绝医生提出的要求。”
卓小勤接触过这样一个案例：患者是一位60多岁的老太太，住院时为胆囊炎胆石症，后来排除了癌症病变，手术时签的是剖腹探查。主刀医生一开始切断胆从管，顺着胆从管纵轴剪开，发现一枚结石，然后摘除胰腺，摘除十二指肠，摘除胃部，最后做了吻合术。卓小勤说，“这是普通外科最大的手术，都把能完成这种手术当作荣耀。”
而术后检查，发现患者得的是慢性胰腺炎，由于创伤过大，患者因为多功能器官衰竭死亡了。事后得知，这个医生是副主任医师，马上就要晋升主任医师了。按照医院规定，晋升主任医师的条件之一是要完成若干例大手术，这位医生仅仅为了晋升职称，就不顾患者死活，不考虑患者的承受能力，不做术前检查，也不做冰冻病理切片，因为他不希望得出不能手术的结果，为的就是做这个手术，而不是为了救这个患者。
解纷途径不通畅
目前，医疗纠纷的解决途径主要有3种：双方协商、行政调解和司法诉讼。中国的事情往往是这样，一件事情由“多部门齐抓共管”，最后谁都管不好。
双方协商，因为方便省时，所以采用的非常普遍；但是缺乏规范，执行得比较混乱。卓小勤认为，这种途径“给患者一个信息，只要能闹就能拿到钱，通过法院是得不到赔偿的，从而导致医疗纠纷愈演愈烈”。
医患双方通过行政调解的并不多，而司法诉讼不仅耗时耗力，而且还百病缠身。首先是《医疗事故处理条例》的问题，2002年，《条例》由部门规章上升到了行政法规，是一种进步，但是它实际上只走了半步，也就是说离国家法律还有半步。因为身份问题没有解决，这种“先天不足”导致了法律的二元化状态，主要体现在3个方面：患方选择起诉案由的时候，很少选择医疗事故赔偿纠纷；判决方面更多的是适应《民法通则》，而不是适应《条例》；赔偿标准参照《条例》的在减少，适应最高人民法院司法解释的在增多。
其次，在医疗事故鉴定方面，过去被患者称为“父子鉴定”，现在被称为“兄弟鉴定”，虽然其专家资质、组织程序都很规范，但在患者中的信誉度不高，宁愿采用司法鉴定。医疗事故鉴定已经不是必不可少，也不是决定性的鉴定；而司法鉴定也有痼疾，就是法医不可能掌握全部医学知识，很难保证结论的客观公正。
再次，公安机关的消极放任对医疗纠纷的激化负有不可推卸的责任。《条例》第五十九条规定：以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。但是，这一规定在现实中形成虚设，公安部门在保护医院权利方面几乎就是“不作为”。
但是，辽阳铁路医院的情况大为不同，据郑雪倩透露，那是因为他们采用了一个好方法，就是警民共建。医院让公安局在院内设立一个岗，发生医疗纠纷后，就介入进来，从而维持了正常的医疗秩序。
从根本上说，这3种方式都没有成为解决医疗纠纷的最好途径。对患方来说，由于依法寻求公力救济的成本过高，转而寻求私力救济，即采用非法甚至是暴力手段处理医疗纠纷，通过“一哭二闹三打人”等手段恶意索赔。而对医院来说，既然公权救济无能为力，也只好采用私立救济。湘西某些医院成立了20人、30人不等的“棒子队”，专门与聚众冲击医院的患方对打，“据说效果不错”。
解决：医患关系需要靠全社会的共同努力，表面上看是医患之间的关系，其实潜在着很多社会因素，不可能脱离了社会，只谈医和患。
健全管理体制
曹荣桂指出，近年来医疗纠纷虽大幅度上升，但是纯技术原因引起的还不到20％。因为患者的医学知识还不足以评价医生的医疗技术，所以就医感受主要源于医疗服务，这也是不少医疗技术先进的大医院医疗纠纷不断的重要原因。曹会长认为，医院加强管理非常重要。
“很多纠纷都是从制度上开始的，如果制度不完善，那医院就处处被动。”卓小勤特别指出，现在医院的医务部门实际上扮演的是救火队，没有起到预防作用。
今年，北京市二龙路医院制定了一套《医院管理规章制度丛书》，其中《信访及投诉工作条例》、《防止医疗差错、事故的措施》、《医疗事故管理制度》、《医疗护理差错、事故防范措施》等一系列规章制度，对防范和处理医疗纠纷起到了重要作用。
院长曹东利要求，所有的医务人员都必须“把正确让给患者”，要心平气和地和患者交流，而不是理论谁对谁错。“医学并不像患者想像的那样，什么问题都解决了，应该让患者理解医学的局限性，”曹院长认为，这就需要跟患者沟通，用一些通俗易懂的语言，把患者不理解的地方宣传出去。
由于对医疗关系的重视，在别的医院医疗纠纷逐年上升的情况下，这家医院的医疗纠纷却逐年下降。目前，各地医院相继开展的“医患沟通制”，对建立和谐的医患关系也都进行了很好地尝试。
等待保险破题
布吉镇位于深圳北部，因为外来务工人员较多，为保障他们的基本医疗需求，该镇从1984年起建立了一种被称为“布吉模式”的保险制度。
保险费由务工者和所在厂家分担，务工者最低每月交1元，最高交7元。就医时，患者只要出示“劳务工基本医疗保险医疗证”，交纳挂号费就可以了，其他的都不用操心；如果住院，可以报销90％，在深圳市人民医院等上一级医院就医，可以报销80％。
因为劳务工都非常年轻，生大病住院的情况比较少，所以布吉模式的“低水平、广覆盖、高效率”，非常符合他们的自身情况，2003年的参保人数就达到10多万人次。
孙东东曾专门到布吉调研此事，他发现“这种第三方付费的方式，医疗纠纷几乎不存在，医患关系非常和谐。”
郑雪倩认为，政府应该建立医疗责任保险，但应该是一种社会保险基金，而不是商业保险的模式。“政府拿一部分钱，医院拿一部分钱，医生拿一部分钱，老百姓也拿一部分钱，发生医疗纠纷以后，患者就可以从这个基金里面得到赔付，如果某个医生没有发生纠纷，也可以在他退休的时候得到奖励。”
卓小勤也认为，最好的解决模式就是保险模式，在里面推行无过错责任，“现在实行的是过错责任，必须是因医院的过失造成损害才赔偿，不存在过失就不赔偿；所以医患双方非要争出个是非对错来，这对医患双方都不利。无过错责任就是，发生损害后果后，医院和患者不必追究谁是谁非，都会对患者进行合理补偿，这样可以平息很多医疗纠纷。”
民间调解走出新路
2003年，北京市成立了全国第一家民间医疗纠纷调解机构—和顺兴医疗纠纷咨询事务所，事务所的主要任务就是调解医疗纠纷，接受医疗咨询。
在接手了数百起医疗纠纷后，事务所主任姚佩心体会到：患者并不愿意打官司，本来就有精神负担，还要耗费大量的精力、财力，所以最愿意接受的方式还是调解。但是，患者对医院失去了基本信任，对行政调解也心存芥蒂，那么找谁呢？实际上，在医患之间有一个第三方缺位。
因为医疗责任保险没有及时到位，和顺兴的成立，正好填补了这个空白。“大部分患者并不知道怎么处理医疗纠纷，甚至连基本的查封、复印病历都不懂，”姚佩心认为，和顺兴利用资源优势弥补了患者的医学知识不足，教会了他们正确的维权方法，所以受到了患者的欢迎。
“其实医院也得益于我们的工作，很多患者只是想当然维权，医院并不存在过错，通过我们的解释，让患者明白了其中的道理，化解了很多医疗纠纷。”姚佩心说。
和顺兴是依托北京市农工民主党委成立的一家调解机构，因此它的定位更多地体现在公益性上，并不在于赢利。
很多找到姚佩心的患者，往往会提出向医院索赔数百万元的“大手笔”。每当这时，姚佩心都耐心解释，打消他们不切实际的想法，然后根据相关的赔偿标准，确定一个合理的赔偿数额，再同医院协商，最后求得医患的“双赢”。
现在的和顺兴已不再孤单，在不到2年的时间内，天津、南京、沈阳、徐州等地出现了至少7家类似的民间调解机构。在姚佩心看来，这是社会发展的必然，因为医患之间第三方的缺位，有患者的需要，才会出现这些机构，也才会有他们生存的天地。
结语
需要提及的是，文章开头讲到的那位女孩的母亲也是本刊的一位读者，她的经历是不幸的，尽管担任过10多年的医院院长，但身份的转换，还是第一次让她全面体会到了医患双方的不同心态。
其实，医生可以去理解患者的机会很多，只是有太多的医院从未想过要和患者进行沟通，医患纠纷才会愈演愈烈。北京大学经济学家汪丁丁预言说，未来20年内，在中国社会面临的诸多挑战中，“医患纠纷”将成为最引人注目的挑战之一。而因应这一挑战，无疑需要医院、患者、政府、社会的共同努力。