多点执业沾上倒卖病人，是躺枪还是必然？|2016

1多点执业引发倒卖病人？“介绍病人都有返点，一般是医疗费总额的15%~30%，在莆田系医院中，这不算高。”一位在公立医院执业的医生告诉记者，随着多点执业政策的放开，越来越多的医生选择到其他执业地点执业，不排除一些医生不自重，借着多点执业的幌子“挂羊头卖狗肉”。这位医生说，由于大医院床位紧张，外地患者往往经不起十几天甚至几个月的等待，医生就将病人介绍到“吃不饱”的医院，赚取一定金额的介绍费，“这些医院以民营医院或企业医院等居多”。一位已经“跳出”体制的医生称，医生借多点执业之机把公立医院的病人往外带，已成为业内“公开的秘密”。是多点执业导致了倒卖病人的现象吗？“当然不是，倒卖病人并不是新鲜事，多点执业只不过让这种倒卖披上了相对合法的外衣。”一位医生透露。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员苗艳青表示，医生多点执业与倒卖病人并没有直接关系，“过去通过会诊、飞刀等方式介绍病人也不鲜见，公立医院也一直是睁一只眼闭一只眼”。“把公立医院病人推向私立医院，难免存在利益输送之嫌。把病人介绍到其他医院，去挣外快，是医院不能容忍的。”有网友将这种行为称为“吃里扒外”。很多网友认为，多点执业的医生借着本院缺乏手术器材或者排队时间长等理由，把病人往外转，这种做法损害了公立医院的利益，也有悖于医生的职业操守。一位卫生行政部门负责人说，是倒卖病人还是合理分流其实很好界定，“能在第一执业地点做的治疗，医生却让病人去另外的执业医院，并通过输送病人获得直接收益，或从高价收费中得到好处的，都属于不当得利”。北京大学医学人文研究院教授、法学专家王岳却认为，定性倒卖病人，要看医生是不是如实向患者陈述转院原因，如果如实告知病人医院的实际情况，那就不违法。2医院之间的合作该如何界定？北京“医生因多点执业受到处分”的事件曝光后，不少人有疑问：医生的个人行为涉嫌倒卖病人，那么在医院之间有合作的前提下，又该如何界定呢？一位医生表示，如果两者是医联体成员关系或是合作紧密的医院，那么医生推荐病人前去住院、手术就应该算是分流患者，因为医院之间签署了协议，明确了彼此的权责利。而如果是医生自己在外执业，经济利益并未暴露在阳光之下，就有可能涉嫌倒卖病人。但这种观点并非所有人都认同。香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强说，公立医院通过医生集体多点执业，建立体外循环，将病人分流到民营医疗机构，实际上也存在职业操守的问题。“在这种情况下，如果因为是院际间的合作就不被惩罚，就等于‘五十步笑百步’。”博德嘉联医生集团创始人林锋认为，国家的宏观政策致力于建立分层就医体系，而公立医院的现行体制却导致希望集中病人。他认为，病人去哪家医院是有选择权的，病人跟着知名医生走很正常，“只要病人愿意就不能算倒卖”。3多点执业还面临哪些难题？多点执业作为解放医生、盘活医疗资源、缓解就医难题的医改举措，近年来逐渐在各地得到大力推进，部分省市放开执业地点的限制，只需到卫生行政部门备案，不再需要经过第一执业地点医疗机构的审核同意。“医生申请多点执业，并不是被院长卡住，而是卡在了福利、养老、编制、薪酬标准等问题上。事业编制下正在享有的和即将享有的各种待遇，使得医生不敢提出申请。比如，院长面临的实际操作问题之一，就是如何给全日制和多点执业的医生进行差异化薪酬。”一位公立医院院长坦言，大医院并不愿看到自己培养的医生到院外兼职，甚至将重心放到其他执业地点。也有“保守”的院长表示，多点执业会影响本院新技术、新项目等业务的开展，也给人事制度、绩效制度、教学科研任务等带来冲击，不利于医院人才队伍的稳定和发展。另一位院长认为，多点执业之下，病人的安全能不能得到保证？手术质量有没有保障？这些都很难评判。不少治疗是需要依赖团队的，尤其是疑难危重症的诊疗。如果多点执业难以达到团队合作的默契，可能影响治疗效果甚至医疗安全。庄一强表示，医生现在仍是单位人，医院不仅支付医生薪酬，而且给予编制内享受的福利待遇。如果真的到第二执业地点执业，并且将病人从第一执业机构带出来，就成了被动的“吃里扒外”。苗艳青说，多点执业仍需要后续政策的支撑才能不走偏。“第一执业地点和第二执业地点的合作或协作，需要通过合作协议确定权责利。公立医院医生如果进行多点执业，通过医生集团的方式与其他民营医疗机构进行合作，那么这位医生在另外医疗机构进行执业的收入应该进入医生集团的账户里，而不仅是直接的现金交易。“应通过信息化手段让医生多点执业的收入透明化。”苗艳青举例说，美国医生多点执业收入十分透明，一旦发现有现金交易将面临严重处罚。“如果寄希望于多点执业能够真正解放医生，就需要公立医院做出一定的让步。”苗艳青说，如果公立医院不愿本院的医生到外面执业，医生作为全职雇员以被雇佣的形式固化在医院内部，多点执业就有形无实。如果允许医生同时在多个地点执业的话，就应该改变合同关系，将雇佣转为合作，推动医生由单位人变为社会人。有专家建议，应调适相关法律内容，确立医师多点执业的合法性。4自由执业才是最终出路？在采访中，很多医生把希望寄托于自由执业上。一位公立医院的医生说，如果放开执业，医生变成社会人，那就不存在倒卖病人的现象了。所以最终问题的解决还靠医生身份的改变。庄一强介绍，美国医生自由执业，不依附于任何医疗机构，其签约合同包括全日制和兼职两种形式。如果是全职签约医生，就要全身心投入到所在医院执业，合同中也明确规定，患者的个人信息等不能转借别的医院或竞争对手，否则就是有悖职业操守。医生自由执业已成国际主流模式，持有执业医师资格证的医师，可以自由选择个体、合伙或者受聘于医院的行医方式。不过，据记者了解，北京市之前曾提出鼓励医生全日制和半日制签约，但是因为医生的编制没有取消，医院的行政隶属关系没有改变，所以半日制和全日制签约推行不畅。庄一强说，基础条件不变，自由执业很难实现，“这是结构性缺陷”。也有专家提出，美国自由执业的医生已经在“回流”，越来越多的医生选择与医院签订长期合同，以促进执业发展。“过去美国60%的医生是自由执业，40%在固定医院工作，现在这一比例发生了逆转，自由执业医生和固定医院工作医生的比例为4∶6。所以自由执业是否是唯一出路还很难说。”林锋说，现在很多人对于自由执业的理解十分偏颇，觉得自由执业就是单打独斗，实际上自由执业的医生也可以开办诊所，或成为医院雇员。自由执业是突破医生行政化的身份，可以自由流动。“医生本身是一种职业，医生可以根据自己的喜好选择自己喜欢的执业形态，无论是公立医院还是私立医院，都是雇佣关系。”不少专家提出医院平台化运作的建议。深圳市卫生计生委医改办主任李创表示，政府应该推行医生执业区域注册，实现医院平台化运作，建立多元用人机制，与医生形成合作关系，医院要建立医生外出执业管理规定。“到大医院看病成了走过场”6月初，从外地到北京看病的张淼（化名）遇到了“闹心事”。托熟人、排长队，几经周折挂到了北京市一家知名大医院的专家号，却被接诊医生推荐到一家二级医院去做辅助检查。拿着检查结果返回这家大医院寻求进一步治疗，却又被推荐到一家民营医疗机构做手术……张淼说，这次看病让她“失望透顶，真不能盲目崇拜大医院、大专家”。43岁的张淼在黑龙江省一家医院被诊断为子宫肌瘤并疑似恶性病变。“一方面当地医院有熟人，不愿意让太多人知道自己生病；另一方面相信北京大医院的技术水平，我经常去北京出差，觉得顺道做个检查看看病，心里也踏实。”张淼乘坐的航班一落地，就赶往一家知名医院“找号源”。握着这家医院的一个副主任医师号，张淼觉得心里有底了。医生却告诉她，排队做检查的人太多，可能要排半个月，并当即推荐她去该院附近的另一家医院做阴道镜检查，并告知她，“提我的名字即可，不用排队”。张淼本身学医而且做过医院管理者，她不禁心里犯嘀咕：“这家名不见经传的小医院靠谱吗？是不是医生推荐检查有提成？”张淼上网搜索这家医院，仔细查证了这家医院的资质，“公立二级医院，社区卫生服务中心。又咨询得知，这家二级医院每天做病理的病人大约十几人，技术相对成熟”。张淼最终到医生推荐的这家二级医院做了阴道镜检查。张淼挂号的时候提了推荐医生的名字，顺利挂上了普通号，按照流程进行了检查。“收费应该比三级医院便宜，加上病理标本化验总共700多元。”张淼顺便研究了一下检验设备，“挺高端的，我咨询了懂行的朋友。比一般三级医院的检查设备都先进”。检查过后，觉得靠谱的张淼推荐了3个朋友到这家二级医院做检查。但接下来的事情就让张淼觉得没有那么靠谱了。她拿着检查结果返回大医院找医生看，那位医生告诉她，需要手术，但是医院床位紧张，要等20多天甚至更长。“医生推荐到旁边的一家民营医院住院手术，并承诺他本人亲自手术，麻醉师也是本院的。关键是节省时间，环境理想，本周就可以手术。”张淼说，这让她开始觉得迷茫。“坐了那么远的飞机，就是为了到大医院走个过场吗？”张淼说，她很信任医生，医生告诉她，自己在这家民营医院多点执业的时候，她也认真考虑是否要去这家医院手术。“手术费3万元左右，比在公立医院贵一倍不止。我的第一感觉就是，这位医生跟这家医院肯定有合作协议。外地患者来看病，就医心情很迫切，权衡食宿和时间成本，很可能会听从医生的建议；不知道这是否合理合法，但我觉得至少需要规范，更需要透明，让医生、医院、患者都能跟踪疾病的诊疗过程。”张淼说，钱不是最主要的问题，“办民营医院都会追求利益最大化，感控消毒能不能做到位？术后会不会大处方？关键是万一手术出现意外，民营医院接得住吗？”张淼最终放弃了在北京的治疗。“过去在北京的大医院能买到专家号，甚至买个提前的床位。现在大老远来了，只能买到别的医院的床位。打击了号贩子，大医院的挂号难题还没有解决，反而为寄生在大医院周围的民营医院开辟了‘绿色通道’。”相比张淼，北京患者朱先生的经历更为闹心。因为出现视网膜脱离，朱先生到北京一家医院就诊，也被介绍到民营医院看病。“出诊的副主任医师告诉我床位紧张，得尽快做手术才行。于是介绍我到北京市海淀区的一家民营医院做手术，承诺亲自到这家医院为我做手术，可以尽快住院，并且享受医保报销。”朱先生说，一周后他就在这家民营医院接受了手术治疗。“手术很顺利就做完了，但是医生做完手术就走了，没有任何交代，感觉就像是一次交易，没有谈后续恢复的事情，更没有查房。”住院期间，朱先生再也没见到这位医生。出院10天后，朱先生觉得眼睛不舒服，视网膜再次脱落，只好又找到这家大医院挂了特需号，进行第二次手术。一位多点执业医生的“自白”近期，医院的一次处分让老李感到十分沮丧。老李是一家知名三甲医院的医生，不仅在医院内担任一定的职务，而且在行业内也有响当当的名气。“在这个领域，没有人比我做的手术更多了。”“处分结果不轻。”老李说，除了免去行政职务外，还暂停门诊。原因是未经批准到某民营医院多点执业，并在医院出诊期间，多次将病人介绍到民营医疗机构做手术。“我可以发誓，没有一位病人是我从本院转过去的。完全是病人不愿意等，自己选择去民营医院找我。”老李觉得医院的处理对他来说不公平，他说自己不外出飞刀、会诊，只想把工作做好，把名气做响，把圈子做大。也就是圈子的概念，让他开始在医院附近的一家民营医院开疆辟土，越来越多的病人知道他不仅在公立医院出诊，还有另一个执业地点。这家民营医院更是把老李当做金字招牌进行宣传，“国内著名专家亲自为患者手术”“可以直接预约知名医院权威专家”。“我会介绍病人到这家民营医院做检查，原因是这家医院拥有高端的检查设备，而公立医院没有引进。检查费用并不贵，但早期诊断非常关键。”老李说。“现在医院认定我从本院输送病人，认为凡是在本院就诊过，后来转到民营医院手术的病人就算我转过去的，我觉得冤枉。现在的病人都有很强的自主权，并不是医生让他去哪看病他就去哪。”老李说，“在本院，约我手术的患者都需要排队等一两个月，而有些病人着急手术不愿意排队，自愿到民营医院找我做手术。我利用业余时间去出诊，为什么不可以？”老李在谈到多点执业时说，当年他并不是不想办理多点执业手续，而是医院以重点学科不建议多点执业为由，将其多点执业的申请卡在了原地。当记者和一位大型公立医院院长说起老李的“牢骚”时，这位院长认为，医院和专家实际上是互相仰仗的。“医院很难约束大专家，管得太紧，专家就飞了，还可能带走一个团队；管得太松，就很难抑制扩张资源的冲动。”也有专家说，对医生来说，职业道德高于技术水平，无论是否多点执业，都应该把病人的利益放在首位。至于患者是主动还是被动跟随医生走，那就是“公说公有理婆说婆有理”的事了。原创 2016-07-14 闫 龑 健康报新闻频道