支付制度决定医生行为|2016
在目前的医保制度下，医院经营的策略是尽可能从医保里面去赚钱，假如一个病种的额度是一万五千元，医院就用到一万六千元，虽然因为超出报销额度被扣一千元，但还是赚的，否则你节省两千块钱也不是你的，也不是病人的。这种医疗支付其实就没有从节省成本的角度出发，“超用”医保定额，必然也带来不安全因素……
医院的管理，关键在于质量与安全。简单地说，医生不应该去过多地思考经济的和行政的事情，只专注于治病。医疗领域的安全比任何行业的规矩多，也更严谨，医生面对每一个病人都是在“考试”。电视机坏了可以换零部件或者扔了，而人的器官并不是这么轻易换的。如果用纯经济的思维去指导医疗领域的改革，必然管得一塌糊涂。
医院的运行成本又如何体现和计算呢？目前医院服务的定价是一塌糊涂的，目前的改革也是在过去计划经济时期政府养医生、全额投入的状态下进行的，并没有按照市场的规律开展全成本核算。现在，政府既不提供资金给医院，又叫公立医院在市场上生存，用计划经济的思维在叫医院在市场上“卖服务”，导致现在的公立医院“不伦不类”，这本来就不应该是政府的意志，政府必须纠偏！
从另一个角度看，改革开放以来，公立医院发展很快，但政府花的钱是很少的。但结果是不尽人意的，医院和医生并没有获得好评，反倒是背了民众很多的抱怨，医患关系越来越紧张。
在这种矛盾中，政府要回归它的责任，如何为所有的人提供公平有效的医疗服务，也就是新医改所提出的方向——把基本医疗服务作为公共产品向全国人民提供？我估计还有很长的路要走。表面上，我们的医保全覆盖了，但是“全覆盖”下，自费的比例还是很高，个人支付的绝对值比以前多得多。虽然服务的内容不同，但是医疗服务的质量也受到一些影响，过度医疗和医疗不足越来越严重。
比如，有些病的费用很贵，很多是不予以报销的，而且有一个起付门槛，之后还有一个最高封顶，最后病人还是要付很多医疗费用。在这种情况下，如果病人选择放弃治疗，医疗质量是不是受影响？而同时，有些医保费用却存在滥用，滥用也是不安全的表现。比如，大型设备的检查，抗菌素的滥用，辅助用药的滥用，医务人员不足，劳动强度过高，院感控制不力等等存在很多不安全因素，单不为人们所注意；在“薄利多销”的驱动下，显性和隐性的安全隐患也不少。在目前的医保制度下，医院经营的策略是尽可能从医保里面去赚钱，假如一个病种的额度是一万五千元，医院就用到一万六千元，虽然因为超出报销额度被扣一千元，但还是赚的，否则你节省两千块钱也不是你的，也不是病人的。这种医疗支付其实就没有从节省成本的角度出发，“超用”医保定额，必然也带来不安全因素。
综上，目前存在着一种很不正常的情况：医生的工资和医院的收入、科室的收入绝对挂钩，医生的行为与“创收”挂钩，而和医疗质量的关系却是“尽力而为”。
再看国外，MD安德森、梅奥、克利夫兰等医疗机构，从规模来说，它们并不大，我国县级医院的规模就远远超过它们，但是它们是以社区医疗、门诊医疗为主。为什么？因为在美国，每开一个病床并不意味着一定能赚钱，可能会亏本。因为一个病人住院，医院的住院成本非常昂贵，尤其是人力成本的支出，占了住院支出的70%以上。他们的医生很有尊严，不可能“薄利多销”，并且必须花一定的时间在病人身上，这是对医学的尊重，也是对病人的尊重。
但是，国外医生的价值体现远远不是像中国的“七块钱”、“十五块钱”，而是占了整个医院收入的大部分。以门诊为例，医疗费用是由保险公司支付，而且是分账支付，医生服务多少就付医生多少；医院服务（医院所有的后勤支持系统的总支出）一个病一天是多少，保险公司就和医院结算；检查、检验、药品等都是分账支付。
在美国，药品不是医院的主要收入来源，所以医院根本不想“经营”药品。这才是真正意义上的医药分开。从经营角度来看，药品、检查等都是成本中心。在这种情况下，医院只有通过创造服务，开展更多更安全的服务来获得更多的收入，维持医院的发展。所以说，制度决定了医生的行为，不同的制度产生不同的行为。
支付制度是关键！
按人头支付、按病种支付、按服务项目支付都有其优缺点，也用在不同的方面。比如说按人头支付，大多数国家的社区医疗（基本医疗）是按人头支付。在美国，医院服务、检查检验服务、药品服务和医生服务是分账支付。在福利型的国家，也就是公立医院提供全额服务、免费服务，病人花多少钱，医生也不关心，病人也不知道。这些国家的医疗服务不用钱，但需要排队，等很长的时间。我认为，这种等候似乎是政府有意设计的，因为政府不可能无限制地建医院，无限制地提供最先进的设备和技术，除非这个政府是非常有钱的。假如病人等不住，就到私立医院去了，所以这些国家也有一些高端医疗，不用排队，从而引导病人向市场去寻求服务。在香港，有些政府提供不了的服务，病人就去私人诊所，超出报销的部分就由自己付。比如说香港的青光眼治疗，政府规定一个价格，发包给私人诊所做，如果私人诊所的医生愿意接受这个公共服务的价格，那么由政府购买，这就是公私合作伙伴关系（PPP）的一种。而我们所提出的公私合作伙伴关系，很多时候却走了样，更多的是从“共同分红”的角度去思考。所以，支付制度也是以市场为导向的。
再看看我们的支付制度在分诊方面的现状。医疗服务定价基本上是按照医院的等级来确定，而不是按医疗服务的质量来确定；医生的价值因医院的等级不同而不同；医疗技术的准入不是跟医生走，而是依医院的等级来批准和报销，如肇庆某医院已经具备心脏外科手术的人才与设施条件，但是当地医保支付得很少，导致该医院不得不减少心脏手术来减少亏损；基本药物制度不是用来保证有药用，而是作为医院等级使用的规定，导致一些适宜技术难以开展，也迫使病人流向大医院。更匪夷所思的是，我们的医保不是鼓励病人利用最简单的办法解决大多数的问题，而是鼓励病人小病大治，门诊可以解决的非要住院才能报销。支付制度不仅影响了医疗行为，也影响了患者就近治疗的方式。这种政策性的导向才是影响病人流向和分级诊疗的制度性缺陷。
在美国，医保没有激励工资付给医生，医生看一个病症是多少钱就得多少钱，其它的检查收费与他无关。有些自己开诊所的医生买了一些B超机、心功能机，他也是按照保险公司的定价标准来提供服务，而不是滥做。一旦医生滥做检查，就会被问责：该不该做，做的理由是什么都必须解释清楚。至于诊所配置什么设备，完全是从方便病人的角度考虑。很多常规设备，医生可以自己操作，聘不聘用技术员主要还是看业务量和用人成本，而更多的是叫病人到独立实验室去做。检查检验结果也不存在不信任的现象，谁出的报告谁负责，而没有把检查当做医生收入的一部分，只是当做诊断参考。如果医生聘一个心电图技术员或者说心功能机的技术员，那么诊所的成本就很高，所以医生有时会选择自己给病人做B超以减少成本。在西方其它国家也是如此，社区医生由政府买单，社区医生有时候也买一些生化仪，但目的是方便病人，吸引病人和他续约。所以，出发点完全不一样，落脚点也不一样。
“支付制度决定了医生的行为”，这是我一直在坚持的观点。希望政府与市场各司其职，也许今后的医改会慢慢步入一种正常状态。
来源：新浪博客 文/廖新波