5 社会医疗保障体系对医患关系的影响
最近几年来，似乎没有哪一个行业在短时间内受到反差如此之强烈的褒贬与毁誉。突如其来的非典和医务人员在生死考验面前的出色表现，使久违了的天使称号又幸运地降临到他们身上，也为当时几乎剑拔弩张的医患关系注入了一股脉脉温情。但似乎还不到半年的时间，随着几起涉及医疗收费和病人抢救等问题的等医疗事件的大面积曝光，医患关系的“蜜月”似乎又告结束。是什么因素导致医患之间的“好日子”如此短暂？那只看不见的手为何竟有如此魔力，象变戏法似地指挥芸芸众生把天使与魔鬼的帽子在医务工作者头上轮番戴来戴去？
这是一个令许多人困惑的问题。在此笔者想从社会医疗保障体系这个视角，来观察一下由此导致的医患关系的新变化。至于能否有助于由此厘清当前医患矛盾的症结所在，那就是另一回事了。
让我们先看一看计划经济时代。
在计划经济时代，作为中国社会群体中向来最缺少社会保障的农民，却受着当时被国际上视为奇迹的农村合作医疗制度的保护。建国后国家有关部门为农村卫生院建设投入了大量资金，从而夯实了三级医疗预防保健体系的基础。毛主席“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，又使一批批城市医务人员从城市下到农村，深入田间地头为农民防病治病。农民到城市医院治疗，住院后如无力支付医疗费用，可以采用“挂帐”的方式赊欠。就笔者所在的地区来说，直到上个世纪七十年代中期，国家民政部门每年都拨出专项资金，经由卫生部门转入医院，用于解决农民欠费问题。因有这种保障措施且因当时医疗机构工作人员的待遇与业务收入没有直接关系，医院对交不起住院费用的农村病人表现得非常“宽容”，根本不会出现病人住院押金超出实际发生费用后即停止用药、交不够医疗费用不允许出院等现象。至于这一时期的城市工人和党政事业单位的工作人员，享受的医疗保健待遇比农民就更优越得多。在笔者所在的地区，这部分人的医疗费用基本是由政府、全民和集体所有制企业负担。在具体操作上，他们发生的门诊和住院费用均采用记帐单记帐和转帐的方式来结算，病人到医院看病在经济上几乎无任何后顾之忧。
在由计划经济向市场经济的转型过程中，患者的医疗保障体系发生了重大变化。
首先是农民，由于农村合作医疗体系这一屏障不复存在，新的保障体制尚在建立之中，看病贵和看病难的问题便日益突出，成为农民迈向小康道路上的拦路虎，许多家庭更是因病致贫和因病返贫。与他们相比，城镇居民的情况也好不到哪里去。特别是企业改革中的下岗职工，他们中的许多人失去了原来稳定的生活来源且未找到新的谋生渠道，本来生活水平就大幅度下滑，再加上医疗费用改由自己“买单”，由此产生的窘境和挫折感可想而知。相对而言，其他群体的状况要好一些，但当前的医保体系是“低水平，广覆盖”，这一“低”一“广”，使得绝大部分人看病都必须从自己口袋里掏出或多或少的钞票，由政府和企业全额支付医疗费用的情况已成明日黄花。
问题还不止于此。从医疗机构来看，计划经济时代不但医务人员的工资，而且连设备购置、基本建设等费用也由政府支付。职工的个人收入也由卫生主管部门控制，与医疗机构的收入没有直接联系。这种环境和客观条件，就从根本上遏制了医疗机构的趋利行为。在由计划经济向市场经济的转型中，对医疗机构的财政拨款逐年递减，由全额拨款到差额拨款，再由差额拨款到专项补助。在经济条件差的地区，连专项补助也没有了，许多医疗机构的补偿渠道基本上是靠医疗服务收入和药品收入这两块来支撑。前者因物价部门的严格控制和价格体系不尽合理，导致医疗服务价格无法体现医务人员的技术劳务价值，后者又因管理不规范，从而为医疗机构的趋利行为提供了操作空间。事实上，正是目前不规范的补偿机制，为医疗机构的趋利行为提供了滋生、发展的环境和条件。
上述情况意味着什么？
对患者来说，它意味着双重打击：一是原来的医疗保障体系消失或削弱带来的打击；二是医疗费用的大幅度且不合理增长带来的打击。对于有些社会成员来说，这两种打击造成的合力或许是难以承受的。
对大多数医疗机构和医务人员来说，这一状况导致他们在两种困境中苦苦挣扎：一是医务人员在“医者仁术”和追求利益动机的道德悖论中为灵魂自赎而挣扎；二是医疗机构特别是那些缺乏竞争力的中小医疗机构，在竞争日益激烈的医疗市场中为自身的生存与发展而挣扎。
对医患双方来说，它意味着双方面对疾病形成的“利益共同体”，因了经济利益这个“第三者”的“插足”而出现裂痕，甚至由“两小无猜”而变成了“同床异梦”。伴之而来的，当然是相互猜忌和相互提防。
由此，我们就不难理解为什么医疗纠纷越来越多了。由此，我们也不难理解为什么“医疗腐败”在外在表现上何以有一种不同于其它行业腐败的现象了--很多被社会诟病的行业腐败是受害的一方义愤填膺，义正词严；被指责的一方则理屈词穷，哑口无言。而谈到“医疗腐败”，似乎医患双方都自视为受害者，一旦扯到这个话题，不论医生还是患者，大家都有一肚子怨气，一肚子委屈，一肚子牢骚。
由上述情况可以发现，社会医疗保障体系的不健全，是当前激化医患矛盾和引发医疗纠纷的一个重要原因，而医疗管理体制和运行机制方面存在的缺陷，则是问题的深层次原因。但我们也应看到，尽管当前农民和城镇下岗职工的医疗保障体系尚不健全，但他们总的生活质量却是改革前所不可比拟的。从某种意义上来说，当前医患关系种的某些问题当属改革中的“阵痛”，是发展过程中很难完全避免的。
令人遗憾的是，当前许多人却置此于不顾，而是习惯于站在道德的“制高点”上大发议论，以偏概全。有的人以卫道者的身份教导医务人员，要他们恪守治病救人的医德啊不要见利忘义啊等等，这当然很对，但要知道，医生也是具有七情六欲和食人间烟火的人，他不可能白大褂一穿，就由一个凡俗之人一瞬间变成圣洁的白衣天使。也有的人居高临下地指责和教训患者和家属，要他们尊重医务人员的劳动啊要他们相信科学相信法律啊等等。这当然也对，但要知道，他们中的许多人是把孩子买奶粉甚至上学的钱都挪出来救命的！当他们把用一个个”钢蹦儿“凑起来的钱交给医院，而被名目繁多的检查费和高得令人咋舌的医药费吞噬得无影无踪却未达到预期的治疗效果时，有谁能理解他们剜肉补疮的痛楚与悲愤？
笔者在一篇文章中说过，坏的制度能使天使沦落为魔鬼，好的制度会使魔鬼升华为天使。现在笔者还想补充一点：好的制度能使医患双方由“冤家”变成“亲家”，坏的制度能使双方由朋友变成仇敌。作为社会公器的大众传媒，对医疗行业当然应该行使自己的监督职能，但这种监督应该置于理性的基础之上。在行使监督职能的同时，传媒也负有引导社会舆论和优化舆论环境的责任。尤其是评论界，应该通过独到的观察和深刻的思考，引导受众廓清认识误区，使他们尽量全面和理性的看待医疗纠纷这一社会现象，万不可热衷于充当爱激动的女中学生和“愤青”的角色，更不能身陷其中不能自拔反而自我感觉良好。