四问公立医院改革：公立医院亏损谁来负责？｜2013
与会专家指出，当前我国很多公立医院都是“表面风光，内心空虚”。一组公开的资料显示，2006年，全国范围内公立医院的亏损面和亏损额均在扩大，共有820家医院亏损额大于1000万元，其中46家医院亏损在5000万到1亿元之间，另有16家医院亏损额大于1亿元。这一年，全国公立医院的平均负债率为27.6％，不少医院负债率高于50％，还有2％的医疗机构资不抵债。
公立医院亏损是业内公开的秘密。然而，公立医院拿着财政补贴、掌握着相对庞大的病源，依然普遍亏损，看起来极不正常。
那么，公立医院为何亏损？原因是什么？医疗成本如何核算？谁来为亏损负责？在日前沈阳召开的第九届中国医院院长高层论坛上，记者通过采访与会的专家和医院院长的形式，对此问题进行调查，试图破解亏损之谜。
公立医院亏损原因何在
与会专家指出，当前我国很多公立医院都是“表面风光，内心空虚”。一组公开的资料显示，2006年，全国范围内公立医院的亏损面和亏损额均在扩大，共有820家医院亏损额大于1000万元，其中46家医院亏损在5000万到1亿元之间，另有16家医院亏损额大于1亿元。这一年，全国公立医院的平均负债率为27.6％，不少医院负债率高于50％，还有2％的医疗机构资不抵债。
陈海啸浙江台州恩泽医疗集团主任
这一现象仍在持续。浙江台州恩泽医疗集团主任陈海啸指出，据他所知，目前，很多医院仍处于亏损状态。“好一点的医院能有一点节余，一半以上的县级医院，都处在亏损状态。而且，这还是在算上财政补贴的情况下计算的。”
我国公立医院占医院总数的90%以上，拥有巨大的有形和无形资产，可以说是占有垄断性的优势，既不缺乏患者，又不需要纳税，还享受政府补贴，为什么竟然会亏损？不少学者认为，从经济学的角度看，这绝对是一个悖论。
部分院长认为，公立医院的许多收费项目低于成本是造成亏损的重要原因。2010年，北京市曾对八家综合医院进行了成本核算，结果表明，在2000多个医疗项目中，赢利项目占43%，亏损项目占57%。例如麻醉、挂号诊疗费和住院床位护理费均是“赔钱生意”，特级护理费价格仅是成本的5%左右。像儿科、妇科，均是“政策性亏损”，靠自身难以做到盈亏平衡。
陈仲强北京大学首钢医院院长
北京大学首钢医院院长陈仲强持相同观点，他说，很多公立医院都入不敷出，就是因为医院的成本也很高，而政府的补偿又没能和医院成本挂钩。较低的服务价格与较高的服务成本间的价格差，就需要医院通过获取更多的药品加成等方式来填补，所以产生了“检查多”、“看病贵”等问题。
很多医疗服务价格都是在上世纪确定，并未计入人力和物耗成本，经过二三十年，很多手术是“做一个赔一个”。比如，骨科就经常出现“小病背大病”的情况，通过做一些新的精细的小手术提高收入，以补偿一些低价的手术的亏损。陈仲强对此也是干着急没办法。
有些院长不这么认为，这些成本差别，并不足以构成全面亏损的理由。例如，医院拥有药品加成15%的利好政策，大型医疗器械检查项目也是利润颇丰。
庄一强中国医院协会副秘书长
中国医院协会副秘书长庄一强认为，人力成本也是导致亏损的原因之一。国内医护人员的比例接近1：1，而在欧美发达国家，护士人数通常是医生的2-6倍左右。这意味着，在中国的医院，很多本该由护士和助理医师承担的专业门槛较低的工作，却由中高级别的医生来承担了，而后者的人力成本要高得多。
公立医院可以做到赢利
朱恒鹏中国社会科学院经济研究所公共政策研究室主任
“公立医院的亏损是一种必然。”中国社科院经济研究所教授朱恒鹏认为，医疗服务成本与收入严重倒挂是公立医院亏损的症结。例如，一个医学博士要经过两年的坐诊才具有处方权，医院的挂号费一般不高于5元，就按他每月22个工作日高强度问诊来算，一天看60个病人，一个月收入6600元，而这些钱还不能给他一个人。常规医院的医生、护士、护工的比例是1：1：1，医院还有20%左右的行政人员，还有水电杂费等，也就是说一个医生的收入至少要养活3.2个人，“这么一算就明白了，医院的收入不可能够”。
瞿佳浙江温州医科大学校长
浙江温州医科大学校长瞿佳认为，现在的公立医院就是公益性的，社会救治、救灾防疫还是要靠公立医院。例如非典、地震、流感等，医疗救治的任务绝大部分都落在公立医院头上，很多时候，医院是无法收诊疗费的。
《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，我国卫生投入相对不足，卫生总费用占GDP百分比为5.15%，远低于金砖国家的巴西（8.8%）和南非（9.2%）。其中，政府卫生支出占30.7%，不仅和发达国家的75%不能比，即使和很多发展中国家的55%的投入相比，也显得瘦弱很多。
同时，政府补贴逐年减少。在很多医院，尤其是基层医院，没有得到财政的补偿，生存的艰难可想而知。
白剑锋人民日报高级记者
人民日报高级记者白剑峰指出，公立医院的收入主要来源于以下部分：一是财政补助，二是药品、检查、耗材等收入，三是劳务技术收入。目前，在各级医院的总收入中，财政补助只占10%左右，而药品和检查、耗材收入占了绝大部分。在这样的体制下，医院为了增加经济效益，就必须多开药、多检查。这样一来，患者就会感到看病贵。但是，由于医疗价格体系严重不合理，导致了一边是医疗费用过快增长，一边是医院只能保持盈亏平衡，甚至出现亏损。
“补偿机制如果不到位，医院更加无力发展。”瞿佳表示：“医院的院长确实很痛苦，要养这么多的医护人员，要有这么多的开支，还有很多新的技术和设施都要投入，这个钱从哪里来？补偿的那部分怎么样到位？从我们的医院来看，很多的补偿机制是不到位的，而且很多是打擦边球的，医院不能长此以往。”
赞成者认为，政府投入“吃不饱”，医院当然就要打“吃夜草”的主意了。据介绍，目前大部分医院的财务报表，仍按照事业单位财务会计报表汇编和上报。相比一般企业的财务会计报表有1500余项，包括医院在内的事业单位财务报表才40多项。公立医院的财务制度普遍落后，意味着各项医疗服务的真实成本很难获取，价格到底该提多少并未取得一致。也就是说，即使政府要求的成本核算，按目前的算盘，有可能被算成一笔糊涂账。浙江台州恩泽医疗集团主任陈海啸也坦言，相关部门对医院财务的要求的确“比较低”。
不过，即使在现有的情况下，依然有部分投资人士认为，公立医院可以做到赢利，而且收入不错。他们均认为，三甲医院的利润率达到20%—30%并不困难，而公立医院的“普遍亏损”不过是因为其管理不善，财务体系不健全所致。景林资本董事总经理朱忠远亦有感触，他举例说，曾有一家国企所属医院一直处于亏损状态，但是，在规范了财务制度、改善了内部管理之后，医院随后就盈利了。
郭启勇中国医科大学副校长、附属盛京医院院长
“一个科学管理的医院，肯定是不会亏损的。尽管现行的部分医疗服务价格低于成本，但总体上仍是有利润的。”中国医科大学附属盛京医院院长郭启勇说，如果单纯从麻醉、挂号诊疗费和和住院床位护理费来看，均在“赔钱”。但是，这并不足以构成全面亏损的理由。总体来看，亏损项目是少数，盈利项目是多数，绝大多数病人都能给医院带来利润。
公立医院亏损谁来埋单
2010年2月，《关于公立医院改革试点的指导意见》公布后，“加强监管、加大对公立医院投入、改革公立医院补偿机制、建立公立医院绩效考核和激励制度”的要求日益明晰。随即，改革在部分城市试点，然后逐步向全国推广。
北京市医改率先行动，提出通过对公立医院亏损项目进行全额补贴。作为交换，将尝试取消15%的药品加成率，同时通过推广临床路径，调整医疗服务价格等方式缓解百姓的就医负担。时任卫生部副部长马晓伟对此评价说，公立医院改革开始涉及核心内容，公益性正在落实。业界称其为“北京模式”。
专家认为，此举出发点是好的，也是从提高政府责任和加大财政投入的角度来解决“看病难、看病贵”问题。然而，到底怎么补、补多少，却有值得商榷之处。也有专家表示，政府给公立医院输血是各国通行的治本之策。但是，财政输血不是免费午餐，更不能大吃大喝。否则老百姓就会抱怨，“吃了财政，再吃病人”，纳税人两头买单。
此外，通过提高医疗服务价格使医院收入获得“恢复性增长”也被提出，但却推行不力。多位院长表示，目前中国医患矛盾突出，提高价格会“引起民愤”。
徐卫国上海新华医院集团理事长
而且，这种补偿还分很多种类。徐卫国说：“上海的补偿是多方面的，包括政策性补偿、财政性补偿，还有竞争性补偿等。像我们医院，近2000张床位，一年收入几十个亿，但扣掉成本，还是亏损的。适当的补偿是应该的，但也要分情况。比如说竞争性补偿，各个医院一年都有几千万的科研经费，政府是算在里面的也算是补偿的范围。”
也有院长认为，政府拨款毕竟有限，更多的还是要通过科学管理，让医院形成“造血”能力。庄一强认为：首先，医护人员的积极性没有充分调动起来，人均创造利润太低，多人一岗、人浮于事现象突出；其次，管理缺乏抓手，成本控制不力，“跑冒滴漏”严重，很多院长是“财务盲”、“管理盲”，个别员工“浑水摸鱼”，医院到处“漏财”。
周生来北京安贞医院副院长
“有人把公立医院亏损，赖到政府投入不足上，这是推卸责任。”北京安贞医院副院长周生来认为，从根本上说，公立医院亏损的根源在于体制僵化、管理落后、监管不力。加大政府投入，如同“输血”，只是缓解症状。公立医院要想真正走出困境，必须从改革管理体制、运行机制和监管机制入手，增强“造血”功能，这才是治本之策。
陈海啸认为，医院院长也应当对亏损负责，但不是负全责。他说：“医院运营管理中的粗放、浪费等问题，院长负有管理责任，应该加强科学、高效的精细化管理，降低管理上的成本，从而减少亏损。”同时他也指出，对于医疗物价水平、社保制度、人事政策等，医院无法控制，院长也难以发挥作用。因此，对于医院的亏损，院长应该负“有限责任”。
白剑峰表示，公立医院出现亏损，有政策性亏损，也有管理性亏损，即粗放式管理导致的亏损。当前，我国公立医院的管理水平总体偏低，在医疗价格体系不合理的情况下，必然会出现大面积亏损。而通过科学的精细化管理，完全是可以实现盈利的。因此，公立医院亏损，政府有责任，医院管理者也有责任。
院长的管理观念要更新转型。郭启勇分析，医院是唯一的非市场的经济体，它是市场竞争中，按企业化管理、提供特殊服务的，带有社会福利性质的事业单位。“很多医院无法自负盈亏，医药分开、不收回扣的后果是医院连年亏损，这样的现象不少见。为什么？因为人力成本太高，如果不能合理管理，不讲究企业化管理的成本和效率原则，必然难以支撑。”他坚持认为，即使是非营利性医院，一样可以获得盈利，前提是，盈利用于投入再生产，购买更好的设备，提高员工的工资和待遇，为未来的发展奠定基础。
2013-10-15来源：人民日报作者：傅立波 赵敬菡|
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